恩平万达福化工有限公司“3·15”一般闪爆事故

2019年3月15日9时左右，恩平万达福化工有限公司操作工廖卫明和员工刘洪杰，开始了B4#分散釜硝化棉溶液的生产工作。首先是通过管道加料系统向分散釜内分别加入四种溶剂：丁酯1380kg，乙酯460kg，甲苯50kg，正丁醇50kg，之后又通过分散釜上部加料口用人工方法加入硝化棉25袋（每袋20kg），每袋分三次加入釜内。在加料过程中随时用竹竿将漂浮在溶剂上面的硝化棉浸入溶剂中，加料工作完成后，在分散釜搅拌约十分钟后，突然从分散釜加料口窜出火焰（时间大概是10时10分左右），引燃存放在分散釜附近的10袋硝化棉（每袋20kg）。被引燃的10袋硝化棉燃烧产生的高温致使B2#分散釜釜内温度上升（釜内装有约5t成品硝化棉溶液），B2#分散釜内的压力升高，易燃易爆气体从分散釜加料口窜出发生闪爆，闪爆的冲击波将上部约15平方米的轻型铁板屋面掀开。大火致使员工刘洪杰坠落一楼，当时在场的另一名操作工廖卫明及时从安全通道逃生。大火（明火）经大槐镇专职消防队和企业员工全力扑救，于10时30分左右被全面扑灭。事故造成员工刘洪杰死亡，没有其他人受伤。事故发生的二楼平台过火面积约20平方米，屋面部分烧损，部分可燃的除尘管路和电控部件烧损。

经过对事故设备B4#分散釜搅拌系统的拆解检查，认为发生事故的B4#分散釜存在结构上的缺陷是本次事故的直接原因。
在分散釜传动轴承下方有宽度为22-38mm的圆盘平台，积存了燃烧后的残留物（已收集封存），经判定为硝化棉燃烧后的残留物。通过对该部分设备结构和加料工艺分析，在按照正常操作程序加入硝化棉的过程中，存在着硝化棉粉尘在釜内飞扬的状态，部分硝化棉粉尘容易积存在这个圆盘平台位置。B4#分散釜已经试生产10次，积存的硝化棉基本干燥，在轴承温度的影响下发生自燃，引燃釜内溶剂蒸发的易燃易爆气体发生闪爆，闪爆的高温气体造成存放在B4#分散釜附近的10袋硝化棉（每袋20kg）剧烈燃烧。闪爆的高温气体和硝化棉的剧烈燃烧，造成B2#分散釜内压力升高，B2#分散釜内的易燃易爆气体掀开加料口上盖（上盖没有锁定）从加料口窜出发生闪爆。

1.万达福公司安全生产主体责任不落实，安全管理混乱，责任体系不健全。万达福公司的主要负责人未经安全生产考核持证，未履行安全生产职责，虽然委托其他管理员考取主要负责人安全生产知识和管理能力考核合格证，但未在任命文书上明确该管理员为企业安全生产主要负责人，安全管理职责不清。事故发生前，万达福公司的安全生产管理机构（安委会）不完善，组长是由公司请来的技术顾问挂名担任，没有实际参与企业的安全生产管理工作。安全生产责任未覆盖公司全员、全岗位，安全生产责任书的签订没有覆盖安委会各组员和公司各岗位，导致本次事故涉及的相关企业责任人员在事发前没有树立牢固的安全责任意识和防范意识，落实各项事故预防和安全保障措施，防范事故发生。2.万达福公司安全管理制度和操作规程不完善，执行不到位。万达福公司的安全管理制度存在内容与实际情况不符，缺乏针对性和可操作性以及执行落实不到位等问题。万达福公司落实安全生产会议制度不到位，没有及时整理会议记录；新入职员工三级安全培训教育流于形式，未如实记录安全生产教育和培训的时间、考核结果等情况（如刘洪杰（死者）于3月12日入职。根据培训资料显示，刘洪杰（死者）在12日~15日期间，只接受过1次共4学时的安全培训教育。但是公司三级安全教育卡却记录其于3月13日已完成超过24学时的培训教育，明显不符合实际），存在培训学时不足等问题；隐患排查治理和风险管控工作落实不力，公司节后复工复产安全工作不重视，没有按要求落实，存在“走过场”，不细致等问题；操作规程制订不完善、不规范，公司对硝化棉的危险性认识不足，缺少明确的硝化棉贮存、使用安全操作规程，没有严格按照相关规范要求进行贮存和使用，且操作人员没有严格执行公司制度，作业行为不规范。在本次事故中，正是因为操作人员违规在事故设备B4#分散釜附近堆放硝化棉，致使火灾扩大。
3. 万达福公司对用于生产硝化棉溶液的设备认识不足。在选购生产硝化棉溶液的机器设备之前，万达福公司没有结合硝化棉的理化特性和生产工艺需要进行科学、充分、合理的研究和分析，选购的分散釜存在给硝化棉粉尘提供积存的间隙，不适用于进行硝化棉溶液生产，给本次事故的发生埋下了祸根。
4. 万达福公司安全隐患排查整改不到位。在试生产过程中，无论是对大槐镇安监局检查指出的存在问题，还是对万达福公司自身发现的隐患问题，万达福公司都没有给予足够重视，未能严加防范，落实隐患整改措施。在本次事故发生前，生产硝化棉溶液的分散釜在运行过程中曾发生过分散轴轴承高温烧损的情况（温度达300℃以上才有可能造成该烧损情况），但是企业既没有给予该情况足够的重视，也没有对同类设备可能存在缺陷的情况给予足够的重视，只是简单的更换轴承，没有对同类设备进行深入的风险辨识和分析，在没有制订针对性安全防范措施的情况下继续进行试生产，最终致使事故发生。
5. 恩平市应急管理局在中海油惠州石化有限公司“2·18”闪爆事故发生后，存在以文件落实文件、节后复工复产“五个一”督促检查不够细致、存在漏洞和盲区的问题。
6. 大槐镇政府安全生产监督管理职责落实不细不实，未能严格按照《中华人民共和国安全生产法》第八条1和《转发关于中海油惠州石化有限公司“2·18”闪爆事故情况的通报的通知》（恩应急〔2019〕3号）、《转发关于全力做好化工和危险化学品企业节后复产复工安全工作的通知》（恩应急〔2019〕4号）等文件的要求，对本行政区域内生产经营单位（尤其是化工和危险化学品企业）的安全生产状况开展全面、深入的监督检查。部署安全生产工作（尤其是化工和危险化学品企业节后复产复工安全工作）针对性不强，监督检查力度薄弱，对事发企业监管不力。

1. 组织同类企业深刻吸取事故教训。相关部门要迅速将本起事故情况对辖区同类企业进行通报，相关企业要迅速组织召开全体员工大会，通报事故有关情况，深刻吸取事故教训。切实履行安全生产主体责任，认真执行本单位安全生产管理规章制度，落实各项安全防范措施，提高员工安全意识。强化日常安全巡查，加强生产现场安全管理，要求员工认真遵守各项操作规程，杜绝各类违章作业行为。同时，提高对生产设备工艺结构和安全风险的认识，在选购前，结合生产涉及的危险化学品的理化特性和生产工艺需要进行必要的研究分析。
2. 认真组织开展安全生产检查。各级各部门要督促本地区、本行业企业在近期组织开展一次全面的安全生产大检查，整改安全隐患。要健全各项安全管理制度和操作规程，建立安全生产监督管理长效机制。要经常开展安全生产检查、生产现场巡查，及时排查整治突出隐患问题和更换存在安全隐患的设备设施。
3. 扎实开展安全生产知识教育培训。各类生产经营单位要严格按照《生产经营单位安全培训规定》（原国家安全监管总局令第3号）和《广东省安全生产条例》的要求，完善安全教育培训和考核制度，落实新工人和转岗换岗工人、特种作业人员等人员的安全知识、操作技能培训，切实增强全体员工的安全生产意识，提高安全生产技能。
4. 切实加强中介服务机构监督管理。各有关部门要督促有关中介服务机构严格依照法律、法规、规章、国家标准和行业标准的规定，遵守执业准则，恪守职业道德，加强中介服务全过程管理，认真开展中介服务工作，客观、如实反映服务对象的实际情况。
5. 进一步加强安全生产行业监管和属地监管。各级各部门必须深刻吸取本次事故教训，举一反三，切实加强安全生产工作的领导，按照“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”的总要求和“安全第一、预防为主、综合治理”的方针，强化危险化学品的生产、储存、经营、运输、使用和废弃处置各环节安全监管，突出化工和危险化学品重点行业（领域）、重点区域、重点企业、重点部位，依法严厉打击各类非法违法行为。同时，继续扎实做好其他各项安全监管工作，以实际行动树牢“四个意识”、坚定“四个自信”、坚决做到“两个维护”，坚决遏制较大以上安全事故发生。恩平市安委办要将本次事故在全市范围内进行通报，督促各镇（街）和各部门单位深刻吸取事故教训，严格落实属地监管责任和行业监管责任，切实做好安全生产工作。大槐镇要将本次事故通报全镇辖下企业，督促企业认真学习安全生产法律法规，严格落实安全生产主体责任，做好各项安全生产工作。