瓮福达州化工有限责任公司“3·3”较大气体中毒事故

（一）事故企业基本概况

1.四川航标物流有限公司（以下简称四川航标公司）

四川航标公司位于德阳什邡市禾丰镇龚林村，成立于2017年1月24日，法定代表人：代成军，注册资本金为500万元，经济性质为有限责任公司（自然人投资或控股），统一社会信用代码为91510682MA63MBMR17，《道路运输经营许可证》编号为：川交运管许可德字510682008464，经营范围为：危险货物运输（8类）。公司内设行政办公室、安全生产部、车辆技术部、财务部，现有员工30人。该公司共有13辆危险品运输车，均为专业槽车。

四川航标公司系瓮福达州公司磷酸承运企业之一，两家公司于2018年11月5日和2018年12月24日签订《磷酸运输合同》、《磷酸运输协议》各一份。

2．瓮福达州化工有限责任公司（以下简称瓮福达州公司）

瓮福达州公司是瓮福（集团）有限责任公司的控股子公司，成立于2008年12月2日，位于四川省达州市经济开发区内，法定代表人：黄光柱，注册资本金为121158万元，总投资超50亿元。经济性质为其他有限责任公司，统一社会信用代码为91511700682368821D，生产销售范围为正磷酸、工业磷酸、氟硅酸、磷酸二氢氨、磷酸二氨、磷酸二氢钾等，安全生产许可证首次由原省安监局2014年6月发证，2017年6月安证到期后由达州经开区安监局进行了延证，证号：川达WH安许可证〔2014〕0100；危险化学品经营许可证2018年7月由达州经开区安监局首次发证，证号：川达安经（乙）字〔2018〕00110。公司厂区占地面积约3000余亩，总建筑面积74400㎡，现有产能包括：120万吨/年磷矿选矿、120万吨/年硫磺制酸、42万吨/年磷酸、40万吨/年湿法磷酸净化（简称PPA）、60万吨/年磷酸二铵、20万吨/年的食品/工业级磷酸盐、50吨/年碘、5万吨/年水溶肥等化工装置，同时配套了3000立方米磷石膏堆场及1200万吨/年铁路专线。

公司设股东会，股东会下设董事会和监事会。公司设生产计划部、财务部、安全环保部、物流部等11个职能部门，现有员工455人，具有硕士研究生学历4人，本科学历131人，大专学历262人，中专（中技）、高职（高中）学历58人；有专业技术职称的员工高级类12人，中级类64人，初级类186人。

（二）事故发生区域基本概况

PPA灌装区是瓮福达州公司通过槽车、火车对外销售净化磷酸产品的灌装部位，负责净化磷酸（简称PPA）产品的灌装及发运业务。瓮福达州公司15万吨/PPA灌装工程于2013年1月21日设计、施工，设计单位为贵州东华工程股份有限公司（贵州省化工医药规划设计院），施工单位为四川省达县第三建筑公司，监理单位为长沙华星建设监理有限公司。该工程2013年3月25日竣工验收。事故发生部位为PPA灌装区槽车灌装区域。

（三）事故相关单位基本概况

1．成都恒迅物流有限公司（以下简称成都恒迅公司）

成都恒迅公司位于成都市新都区物流大道，成立于2009年6月22日，法定代表人：杨勇，注册资本金为500万元，经济性质为有限责任公司（自然人投资或控股），统一社会信用代码为91510114690904735W，《道路运输经营许可证》编号为：川交运管许可成字510114106257，经营范围为：货物专用运输（罐式）、普通货运。公司有普通货物运输车辆2台：一台为罐式槽车，一台为四桥货运车辆。

2．四川宏远化工有限公司（以下简称四川宏远公司）

四川宏远公司位于内江市威远县越溪镇海潮村，成立于2005年10月13日，法定代表人：宋春来，注册资本金为1000万元，经济性质为有限责任公司（自然人投资或控股），统一社会信用代码为91511024779831405D，经营范围主要为制造：工业硫化钠、硅酸钠、硫酸钡、元明粉等，批发零售建筑材料、钢材、铁矿石等。

3．绵阳正美化工科技有限公司（以下简称绵阳正美公司）

绵阳正美公司位于绵阳市游仙区魏城镇东街17号，成立于2015年4月8日，法定代表人：朱深圳，注册资本金为200万元，经济性质为有限责任公司（自然人独资），统一社会信用代码为9151070433774112XL，经营范围：化工产品及原料（不含危险化学品）的研发、生产、销售等；《危险化学品经营许可证》编号为：川绵安经（甲）字〔2018〕00438，经营方式：批发、零售，许可经营范围：盐酸、磷酸、硫酸、硫化钠【含结晶水≥30%】等，有效期：2018年8月10日至2021年8月9日。

4．达州市贵达建材有限公司（以下简称达州贵达公司）

达州贵达公司位于达州市西外新区凤凰大道中段宏宇花园，成立于2012年5月8日，法定代表人：邹燕，注册资本金为210万元，经济性质为有限责任公司（自然人投资或控股），统一社会信用代码为915117005950662196，经营范围为：销售矿产品、机械设备、建材、化肥，劳务派遣，装卸搬运，模板脚手架工程。

达州贵达公司系瓮福达州公司磷酸灌装业务外包单位，两家公司于2019年1月1日签订《磷酸灌装业务外包合同》一份。合同约定达州贵达公司承担集装桶清洗、槽车清洗（槽车清洗时，作业人员负责蒸汽和清水清洗，作业人员不进入槽车罐体内部）、PPA产品灌装、取样、施封、卸酸（槽车超重酸）、灌装区域和物流部所属物流通道卫生打扫等相关工作，作业人员服从瓮福达州公司现场人员的管理和调度。

5．达州达运物流有限公司（以下简称达州达运公司）

达州达运公司位于达州市经开区斌郎乡木瓜铺村达州公路物流港，成立于2009年9月22日，法定代表人：王峰，注册资本金为500万元，经济性质为其他有限责任公司，统一社会信用代码为915117006948191160，经营范围包括危险货物运输（3类、4类1项、4类3项、8类，剧毒化学品除外）、普通货运、物资仓储、汽车租赁等。《道路运输经营许可证》编号为：川交运管许可达字511700000261，公司在册员工123人，有各类车辆410台（其中12辆在瓮福达州公司运输磷酸）。

达州达运公司系瓮福达州公司磷酸承运企业之一，两家公司于2018年12月24日签订《磷酸运输协议》一份。

6．滁州市瀚通物流有限公司（以下简称滁州瀚通公司）

滁州瀚通公司位于安徽省滁州市南谯区沙河镇油坊村，成立于2012年6月20日，法定代表人：喻保祥，注册资本金为200万元，经济性质为有限责任公司（自然人投资或控股），统一社会信用代码为913411005986760637，经营范围包括危险货物运输（第二类：第1项、第2项、第3项；第三类；第五类：第1项、第2项；第六类：第1项、第2项；第八类）、普通货运等。

滁州瀚通公司与达州达运公司于2018年12月31日签订《磷酸运输合同》一份。

2019年2月25日中午11点25分，成都永明磁环保科技有限公司（为成都中电熊猫显示科技有限公司做水处理）业务员给绵阳正美公司销售员朱文强打电话需要一车硫化钠，朱文强随即与内江市威远县威远新威能源有限公司（该公司为四川宏远公司提供来料加工，双方为合作关系）联系，在得知有货后，25日下午2至3点左右，朱文强在网上发布消息，寻找车辆去内江市威远县四川宏远公司拉液体，需要罐车；大约1小时后，成都恒迅公司法定代表人杨勇通过手机APP软件发现这条货运信息，于是杨勇电话与朱文强联系，2月26日杨勇通过电话与朱文强口头达成运输协议。

2月27日14时左右，成都恒迅公司驾驶员孔科驾驶川AS9698（川F3689挂）从什邡前往位于内江威远县越溪镇海潮村的四川宏远公司，杨勇随车同行。2月28日0点过，装货完毕，装载货物（实为硫化钠）29.56吨。2月28日9时左右，该车到达位于成都双流的成都中电熊猫显示科技有限公司硫化钠卸货点。因该车无危险品运输资质，成都中电熊猫公司拒绝收货。杨勇于是联系四川航标公司代成军，拟“倒罐”到四川航标公司的危险品运输车上再次运输到成都中电熊猫公司卸货，谈妥运费后，该车驶往德阳什邡市，于28日16时左右抵达四川航标公司。

3月1日19时左右，完成从四川恒迅公司车辆川AS9698（川F3689挂）至四川航标公司车辆川F75158（川F2941挂）的倒罐（罐体容积22.2立方米，核载质量32.5吨），期间由于硫化钠存在结晶情况，曾使用蒸汽融化结晶。3月2日7时左右，四川航标公司员工张玉平、杨广平（均具有危险品运输车辆驾驶、押运资格）驾驶川F75158（川F2941挂）从四川航标公司出发，于当日12时左右运送至成都中电熊猫公司。

3月2日16时许，张玉平、杨广平驾驶川F75158（川F2941挂）在成都中电熊猫公司卸载完硫化钠水溶液后，按照四川航标公司的安排，驶往瓮福达州公司，拟装载磷酸运送到位于德阳什邡的四川新创信化工有限公司。

3月2日16:35分，安徽滁州瀚通公司车辆皖M07354（皖MN565）罐体容积42立方米，核载质量31.5吨）驾驶员魏金堂和押运员姜汉昌二人在成都巨峰石化有限公司（成都市龙泉驿区洪安镇）卸载完乙二醇丁醚后（2月26日在江苏省张家港市越洋实业公司装载），到达瓮福化工PPA灌装区，停靠在灌装平台南侧工位并开始向罐体内通入蒸汽进行清洗（置换）。

3月3日01:08分，四川航标公司驾驶员张玉平和押运员杨广平驾驶车辆川F75158到达瓮福化工PPA灌装区，瓮福化工PPA灌装区发运员陈君未对运输车辆进行检查，该车辆停靠在灌装平台北侧工位并开始向罐体内通入蒸汽进行清洗。

3月3日04:40分，四川航标公司运输车辆川F75158、（川F2941挂）驾驶员张玉平打开排料阀发现排料管线堵塞，无法排除罐体内废水，就用一根钢筋将排料管线内结晶硫化钠掏至铁桶内并倒在废水排放沟内，随后在押运员杨广平的协助下用蒸汽加热排料管线阀门。

04:43分，四川航标公司运输车辆川F75158（川F2941挂）排料阀开始向废水排放沟槽排放罐体内含硫化钠的废水，与磷酸反应生成硫化氢气体。

04:44分45秒，皖M07354驾驶员魏金堂（男，44岁）出现中毒症状并失去意识，后经抢救无效死亡；达州贵达公司员工郝爱萍（女，47岁）逃离灌装平台，倒在灌装平台楼梯口，后经抢救无效死亡；皖M07354押运员姜汉昌（男，46岁）倒在皖M07354车南侧中部处，后经抢救无效死亡；四川航标公司车辆川F75158驾驶员张玉平迅速逃离现场，并将中毒倒在灌装区堆场的押运员杨广平救出。

05:00时，张玉平及瓮福达州公司现场员工电话向110、120、瓮福达州公司调度室报警。

事故发生后，瓮福达州公司立即组织物流部DAP袋库、DAP装置、PPA装置等部门应急力量与PPA灌装区岗位人员开展现场自救工作，先后救援出3名中毒被困人员。公司负责人黄光柱、付勇、冉瑞泉等相继赶到现场组织和参加救援工作，安排人员引导救护车和消防车、对事发区域周边进行隔离警戒、进一步核查和清点现场作业人员等。

接报后，在外出差的省人大常委会副主任、市委书记包惠、市长郭亨孝立即做出电话指示，要求全力抢救伤员、严查事故原因、做好善后处置。市委副书记徐芝文、副市长何政、王景弘、杜海洋等市领导带领市级相关部门负责人第一时间赶赴现场，会同已在现场前期处置的达州经开区相关负责同志，成立了由副市长何政为总指挥、市应急管理局局长王建为指挥长的现场指挥部，指挥部下设应急抢险、环境检测、医疗救护、善后处置、后勤服务等11个工作组，按照“及时、科学、安全、专业”的原则开展相关工作。市消防支队、市安全生产应急救援支队、普光气田应急救援中心共100余名指战人员在现场参与救援。先后救出的6名中毒人员被及时送往市第二人民医院和达州南方医院进行“一对一”救治，救援人员还对现场相关管道和设备进行了有效处置。至当日下午15时30分，经环保部门现场监测空气质量已达到要求，现场救援工作结束。

当日上午8时30分，市应急管理局分别向省应急管理厅、市委市政府书面报告事故情况（初报）后，又先后3次续报事故情况，并更新事故救援处置有关信息，直至救援工作结束。

整个处置工作在省委、省政府领导的高度关注下，在国家应急部危化司、省应急、公安、经信、交通、环保等部门的指导帮助下，救援处置工作扎实有力、有序推进。事故处置期间，达州经开区社会稳定，舆情正常，没有产生新的不稳定因素。

四川航标公司川F75158常压危货槽车驾驶员张玉平、押运员杨广平在瓮福达州公司PPA灌装区用蒸汽清洗罐体时，所产含有硫化钠废液进入含有磷酸的开放式清洗废液收集沟、池，硫化钠与磷酸反应生成具有吸入性急性毒性的硫化氢气体，半敞开PPA灌装区作业现场的人员吸入高浓度硫化氢气体导致急性中毒。

1．四川航标公司未严格落实企业安全生产主体责任，安全管理混乱，安全生产教育和培训不到位，对承运危险化学品的危险特性和装载禁忌不知悉、不掌握，违规在不具备污染物处理能力的机构对危险品槽车罐体进行清洗作业是事故发生的主要原因之一，对事故的发生负主要责任。

（1）对承运危险化学品的危险特性和装载禁忌不知悉、不掌握，违反《危险化学品安全管理条例》（国务院令第344号，第591号修正）第四十五条第三款关于“运输危险化学品的驾驶人员、船员、装卸管理人员、押运人员、申报人员、集装箱装箱现场检查员，应当了解所运输的危险化学品的危险特性及其包装物、容器的使用要求和出现危险情况时的应急处置方法”以及《道路危险货物运输管理规定》（交通运输部令第2号，第36号修正）第四十五条关于“道路危险货物运输从业人员必须熟悉有关安全生产的法规、技术标准和安全生产规章制度、安全操作规程，了解所装运危险货物的性质、危害特性、包装物或者容器的使用要求和发生意外事故时的处置措施，并严格执行《汽车运输危险货物规则》（JT617）、《汽车运输、装卸危险货物作业规程》（JT618）等标准，不得违章作业”的规定。

（2）在不具有污染物处理能力的场所进行清洗作业。违反《道路危险货物运输管理规定》第二十七条关于“道路危险货物运输企业或者单位应当到具有污染物处理能力的机构对常压罐体进行清洗（置换）作业，将废气、污水等污染物集中收集，消除污染，不得随意排放，污染环境”的规定。

（3）违反硫化钠不得与酸性物质接触的常识和安全要求，在存在磷酸残液环境的场所进行硫化钠清洗作业。违反《道路危险货物运输管理规定》第四十条关于“危险货物的装卸作业应当遵守安全作业标准、规程和制度，并在装卸管理人员的现场指挥或者监控下进行”的规定。

（4）安全生产教育和培训不到位。日常安全教育培训不到位，驾、押人员对危险品槽车罐体清洗（置换）作业风险辨识不清。

2．瓮福达州公司未严格落实企业安全生产主体责任，安全生产教育和培训不到位，操作规程、应急救援预案编修不完善，违规在不具有污染物处理能力的场所进行清洗作业，是事故发生的主要原因之一，对事故的发生负主要责任。

（1）磷酸灌装区作业风险辨识不全，安全防护措施和设施缺失；在灌装区进行危险化学品运输车辆清罐作业，没有考虑防范禁配物质混装混运可能引发安全事故；且灌装区通风不畅，没有设置有毒有害气体检测报警装置和配备必要的抢险救援器具。

（2）现场安全管理混乱，对达州贵达公司劳务人员安全管理不到位，瓮福达州公司物流部日常管理存在“以包代管”的现象，未将达州贵达公司劳务人员纳入本企业安全管理体系；允许危险货物运输车辆和外方单位人员在其灌装区进行清洗作业，且对进入厂区灌装区域的危化品运输车辆监督管理不到位，未制定相关制度对外来运输车罐体是否有残留物进行管控，对四川航标公司运输车罐体残留硫化钠的情况失察；现场监管不到位，违章作业违反劳动纪律，按照灌装区管理制度车辆灌装作业应有2人，事故发生时只有1人在进行灌装作业。上班期间有3个外包作业人员在休息室打瞌睡；灌装区作业台账记录不全，有漏记现象。

（3）环保设施不完备，灌装区地面未进行防酸防渗技术处理；地沟和污水池管理不到位，清罐废水和清扫场地废水进入同一沟槽。

（4）企业应急处置能力差，对现场作业人员应急处置培训不够，事故现场应急救援迟缓。

3．相关企业违法违规，落实安全生产主体责任不力，安全教育培训不到位，安全管理制度落实不力，是事故发生的重要原因。

（1）四川宏远公司。未检查核对运输车辆、驾（押）人员是否具备危险品运输资质，将硫化钠交由不具有道路危险货物运输资质的成都恒迅公司承运。违反《道路危险货物运输管理规定》第二十九条关于“危险货物托运人应当委托具有道路危险货物运输资质的企业承运”的规定。违反《危险化学品安全管理条例》第四十六条关于“通过道路运输危险化学品的，托运人应当委托依法取得危险货物道路运输许可的企业承运”的规定。

（2）绵阳正美公司。未检查核对运输车辆、驾（押）人员是否具备危险品运输资质，将硫化钠委托不具有道路危险货物运输资质的成都恒迅公司承运，违反《道路危险货物运输管理规定》第二十九条关于“危险货物托运人应当委托具有道路危险货物运输资质的企业承运”的规定。违反《危险化学品安全管理条例》第四十六条关于“通过道路运输危险化学品的，托运人应当委托依法取得危险货物道路运输许可的企业承运”的规定。绵阳正美作为事实上的委托人，和四川宏远公司共同承担托运人责任。

（3）成都恒迅公司。未依法取得危险货物道路运输许可擅自从事危险化学品道路运输，安排不符合条件的车辆运输危险货物，安排不符合条件的驾驶员、押运人员从事危险货物运输。

（4）达州贵达公司。未严格落实企业安全生产主体责任，安全生产教育和培训不到位，劳动纪律涣散，企业员工基本素质不适应危险化学品生产企业需要。

4．达州市经开区党工委、管委会：落实《达州市安全生产“党政同责”“一岗双责”暂行规定》不到位，安全发展意识不牢固，安全生产“红线”意识不强，对安全生产工作强调得多，调查研究不够，安全生产末端措施不具体；督导职能部门履职不到位，对2013年3月至2019年3月以来，瓮福达州公司PPA灌装平台长期违规对外来车辆清罐操作的问题未发现和处罚制止，负有监管责任。

5．负有安全生产、环境保护管理职责部门未认真履职，督促企业贯彻落实安全生产、环境保护政策法律法规不到位，监督检查不到位。

（1）达州经开区经发局：负责辖区工业企业安全生产管理工作。落实“管行业必须管安全”规定不到位，督促瓮福达州公司依法进行安全生产教育、培训、管理不到位。调查发现，瓮福达州公司PPA灌装平台应急预案不完善，有毒气体伤害应急处置措施缺失，未发现和督促整改该PPA灌装平台应急处置能力较差的问题；对2013年3月至2019年3月以来，该PPA灌装平台不具备清洗危险化学品罐装车辆条件而长期违规清洗的问题未发现和处罚；对该PPA灌装平台作业人员违反劳动纪律和操作规程问题未发现；2018年11月以来，对该公司业务外包“以包代管”的问题失察，存在失职失责。

（2）达州经开区安全监管局：负责辖区安全生产综合监督管理工作。督促瓮福达州公司贯彻落实安全生产法规不到位，对瓮福达州公司危险化学品安全生产综合监管不到位；对瓮福达州公司制定的安全生产操作规程和安全生产管理制度检查不细致，未发现和纠正明显存在的操作规程缺陷和管理制度漏洞；日常监督检查未做到全方位全覆盖，对2013年3月至2019年3月以来，瓮福达州公司PPA灌装平台监督检查缺失，导致该平台长期违规清洗而引发事故，存在失职失责。

（3）达州市住建局经开分局：负责辖区交通运输管理和道路运输执法工作。督促辖区运输企业和在辖区从事运输业务的异地企业贯彻落实《道路危险货物运输管理规定》不到位；对长期在辖区从事危险货物运输业务的异地运输企业监管缺失；对达州达运公司监管不到位，达州达运公司使用的滁州瀚通公司车辆皖M07354罐体上标识危化品名与实际运输品名不符。同时，对四川航标公司装运硫化钠的车辆川F75158进入瓮福达州公司厂区未清洗问题未发现，存在失职失责。

（4）达州市环保局经开分局：负责辖区环境保护和企业生产环境监察工作。督促瓮福达州公司贯彻落实环境保护法律法规不到位；对2013年3月至2019年3月以来，该公司PPA灌装平台长期违规清洗危险化学品罐装车辆危害环境的行为未发现和处罚；对该公司清罐废水、吨桶废水和清扫场地废水收集处置工作监管缺失，存在失职失责。

针对瓮福达州化工公司“3·3”较大气体中毒事故所暴露出的突出问题，为深刻吸取事故教训，提出如下措施建议：

（一）全面排查危化品灌装区安全隐患，强化危化经营企业安全监管。

瓮福达州化工有限责任公司及相关化工、危险化学品企业要对危化品灌装区开展风险识别，制定管控措施；对现有的管理规章制度进行梳理，查漏补缺；对作业现场安全设施和个人防护装备进行完善；要严查违章违规作业行为，确保灌装作业过程安全、可控。要进一步规范危险化学品票据式经营企业安全监管，高度重视经营单位危险化学品的购置、运输、销售等环节的安全管理，切实采取有效措施，强化主体责任，有效防范危险化学品事故发生。

（二）加强危化品槽罐车清洗管理，防止因危险化学品运输槽罐车辆（以下简称危化品槽罐车）清洗造成安全事故发生。

经开区要根据辖区内危险化学品运输车辆较多这一情况，于2021年6月前完成危险化学品运输车辆清洗场（点）建设和投入使用，凡在达州市区域内从事危险化学品生产、经营、储存、使用和运输的企业，以及从事危险化学品运输的外地车辆，涉及到危化品槽罐车清洗作业的，均须在依法设立的清洗场（点）清洗。危化品槽罐车运输企业必须加强企业内部管理，建立清洗档案台帐，记录危化品槽罐车清洗的种类、时间、车号等。公安、交通部门要加强对危化品运输车辆安全监管力度，结合达州市危化品运输状况，在2019年12月底前制定印发《达州市危险化学品道路运输安全管理规定》，要采取有针对性的措施，严格查处危化品运输车辆违法违规行为。

（三）加强承包商管理，坚决杜绝“以包代管”。

危险化学品企业要进一步加强对承包商的管理工作，要严格承包商的资质预审，坚决杜绝无资质或资质不符合要求的承包商进入；要提高承包商人员的管理，严把人员资质审查、各岗位人员技能鉴定、特种作业人员持证上岗等关口的审查；要强化作业现场的安全监管力度，鼓励引入第三方监管服务；要建立健全承包商的奖惩机制，定期对承包商进行安全评价；要将承包商纳入企业的正常管理，将外包公司劳务人员纳入本单位从业人员统一管理，对被派遣劳动者进行岗位安全操作规程和安全操作技能的教育和培训。坚决杜绝层层转包和“以包代管”行为。

（四）加强员工安全知识培训，提高应急处置能力。

危险化学品企业要加强对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，了解风险防范技能和事故应急措施。要高度重视应急管理特别是现场应急处置工作，配置必要的应急器材、装备，定期维护保养，确保在发生生产安全事故时，一线员工能够正确穿戴和使用救援装备和器材，采取相应的应急救援措施，防止事故危害扩大和次生、衍生灾害发生。

（五）认真吸取事故教训，严守安全生产红线。

经开区管委会及其有关部门要深刻吸取瓮福达州化工公司“3·3”较大气体中毒事故的深刻教训，牢固树立安全发展理念，落实安全生产责任，强化事故防控体系建设，加大隐患排查治理工作力度，确保生产经营单位各项活动安全、规范和有序。要坚持把安全生产放在第一位，督促负有安全生产监管职责的部门认真履行安全生产监管责任，依法加强行业监管工作。要让辖区内所有企业受到警示，让企业干部和职工从事故中受到教育，杜绝安全生产事故的发生。