东莞市中堂镇“2.15”较大中毒事故

因调节池需例行年度清淤检修，更换池底堵塞或损坏的穿孔布气管。作业时先用污水提升泵抽至池内约0.3米深的淤泥处时，再下池用消防高压水人工清淤，边冲边抽污泥，这时采用通过格栅口临时设置的2台污泥泵抽至一车间制浆塔处的平衡池，清淤后再后续更换损坏的穿孔布气管。

双洲纸业自2019年2月11日起停机检修，环保部主任张清国布置工作，要求一车间班长莫非常、三车间班长陈木生于2月15日组织人员进入污水调节池清污。一车间污水调节池和三车间污水调节池清污分别由莫非常、陈木生负责组织。

2月15日月18时00分，化验员赵正枚在一车间污水处理站发放一次性口罩、雨鞋雨衣、安全帽等劳保用品后离开，后又回到一车间污水调节池平台上帮忙。19时30分左右，班长莫非常组织一车间环保部门清洗工人魏星火、熊小明、李礼雄、萧卫球、邹冬田、邓术玲、张扬春共7人分组轮番下池清理作业：第一组下池作业有魏星火、熊小明、李礼雄、萧卫球4人，下池时间约为19时30分至21时05分；第二组下池人员是熊小明、邓术玲、张扬春3人，时间约为21时15分至22时50分；第三组下池人员是邹冬田、萧卫球、魏星火3人，约23时00分开始下池作业。环保部主任张清国负责一车间污水调节池和三车间污水调节池的巡查，莫非常则负责一车间污水调节池的巡查观察，韦霞和余华平看守池上两台泵机。

第三组人员下池数分钟后，在23时08分前，位于一车间污水调节池平台4#通气口处的韦霞听到池内的邹冬田呼救，但未观察到具体位置，遂也呼喊救人。恰逢这时到一车间污水调节池平台上聊天的邹平生（邹冬田的丈夫）听到呼救，第一个下池救人；班长莫非常在平台上指挥熊小明、余华平、李礼雄下池救人（3人下池后很快晕倒），同时打电话给环保部文员袁桂醒。随后，张清国、黄文军先后下池救人。张清国自行爬出池口，出池后叫韦霞打电话求救，但未拨通。

23时13分左右，袁桂醒赶到现场与三车间班长陈木生下池施救，莫非常找来绳索，与袁桂醒、陈木生等人合力拉起池下5名伤者，其中包括下池救人的黄文军。张扬春在事发现场于23时16分拨通120急救电话、23时17分拨通119电话求救，消防队员于23时25分达到现场，医护人员于23时30分到达现场。经消防队员与厂方员工的全力营救，共救出被困人员9人。其中，魏星火、熊小明、李礼雄、萧卫球、邹冬田、余华平、邹平生7人经现场抢救无效死亡，张清国、黄文军2人被送至市人民医院ICU进行全力救治，目前，张清国已被羁押在东莞市公安局监管支队二大队（红川院区），黄文军正在康复治疗中。

1、双洲纸业一车间污水处理班人员邹冬田等3人违章进入含有硫化氢气体的污水调节池内进行清淤作业，是导致事故发生的直接原因。双洲纸业污水调节池属于有限空间，相关人员违章进行有限空间作业表现在以下几点：

①作业前未采取通风措施，对氧气、有毒有害气体（硫化氢）浓度进行检测；

②在作业过程中未采取有效通风措施，且未对有限空间作业面气体浓度进行连续监测；

③作业人员未佩戴绝式正压呼吸器作业和便携式毒物报警仪。

硫化氢气体的产生原因分析：

污水调节池曝气不均匀，存在连片未曝气淤泥区，未经曝气的淤泥中有机物酵解生成沼气，淤泥中的硫生成硫化氢压封于污泥中，清淤时消防高压水的剧烈扰动使硫化氢释放到池内空气中，浓度逐渐增高、扩散。

2、双洲纸业其他从业人员盲目施救导致事故伤亡的扩大。邹平生等参与应急救援的人员不具备有限空间事故应急处置知识和能力，在对污水调节池内中毒人员施救时未做好自身防护，配备必要的救援器材和器具(气体检测仪、通风装备、吊升装备等)。

东莞市双洲纸业有限公司安全生产主体责任、安全生产管理制度、安全生产隐患排查治理工作不落实，有限空间作业应急救援预案编制不完善、应急演练缺失，专项安全培训不到位。

1、安全生产管理制度不落实。未严格落实有限空间作业审批制度、现场安全管理制度、安全操作规程，环保部主任张清国在未履行有限空间作业审批手续、未确定有限空间作业监护人员、应急救援人员及其安全职责,违规安排莫非常、陈木生组织21人开展一、三车间污水调节池污泥清理作业。莫非常违反有限空间作业安全操作规程，违背“先通风、再检测、后作业”的原则，违规带领熊小明、魏星火等8名未佩戴符合行业标准的安全防护用品的作业人员进入污水调节池内作业。

2、有限空间作业隐患排查治理工作不落实。对企业有限空间的数量、位置以及危险有害因素辨识不足；未能排查出有限空间作业存在违反作业审批制度、现场安全管理制度、安全操作规程等违章作业的安全隐患，未能排查出有限空间作业专项安全教育培训、应急救援预案编制及演练存在严重不足的问题。

3、有限空间作业应急救援预案编制不完善、应急演练缺失。一是针对污水调节池有限空间作业编制的应急救援预案可操作性不足，未明确应急组织机构及职责、事故风险描述、预警及信息报告、应急响应、保障措施等方面内容；二是未曾对污水调节池等有限空间作业开展专项应急救援演练工作，未能保证相关人员具备应急处置能力。

4、有限空间作业专项安全培训不到位。一是未做到作业人员全覆盖，未对萧卫球(死者)、李礼雄(死者)等作业人员进行专项安全培训；二是对部分有限空间作业人员进行的专项培训在检测仪器、劳动防护用品的正确使用，紧急情况下的应急处置措施及自救和互救知识等方面的培训缺失；三是安排未经培训教育合格的有限空间作业人员上岗作业。