山东淄博市宝源化工股份有限公司“5.28”爆炸事故
一、事故调查分析
（一）事故概要1、事故简介
2011年5月28日21时30分，山东宝源化工股份有限公司硝基甲烷车间精馏工段在粗品精馏时,发生一起爆炸事故，造成3人死亡，9人受伤,直接经济损失约450万元。
2、事故原因
（1）直接原因
在蒸馏罐底原料时，未加入低沸点物,且蒸馏时间过长，精馏罐处于低液位状态，在罐内壁形成较多固体残留物。在精馏罐高温壁面持续加热条件下，固体残留物发生热分解形成热蓄积而爆炸，爆炸产生的能量引发罐内气体和残留液体整体爆轰。
（2）间接原因
①变更管理不到位。在工艺操作变更以后，未进行危险因素辨识，对操作的工艺危险性没有深入分析，未修订相关的操作规程。
②危险因素辨识不到位。企业对工艺物料、工艺反应可能生成的危险物质的危险性进行分析，对不当操作引发的后果不清楚，没有采取消除危险性措施，导致蒸馏时间过长，发生爆炸。
（二）基本情况
山东宝源化工股份有限公司位于桓台县唐山镇，厂区占地面积5万平方米，设有硝基甲烷生产车间、盐酸羟胺生产车间和附属装置罐区，主要生产原料为亚硝酸钠、硫酸二甲酯、纯碱等危险化学品，主要产品生产能力：盐酸羟胺5000吨/年，硝基甲烷1万吨/年，甲酸钙6000吨/年。发生爆燃的硝基甲烷车间，主要生产工艺是：亚硝酸钠和硫酸二甲酯在碱的催化作用下，在反应罐中通过置换、蒸馏，产生硝基甲烷。
（三）事故发生时间序列
| 日期 | 时间 | 描述 |
| 2011年 5月27日 | 上午 | 合成岗位人员从2号粗品储存罐将硝基甲烷粗品放到塑料桶内（通常是用泵抽送,由于是罐底原料，成份较复杂，改为人工放料）。 |
| 5月28日 | 将硝基甲烷粗品运到精馏车间，再用泵抽到5号精馏罐内进行通蒸（精馏纯度为95％）。 | |
| 5月28日 | 9:30 | 上料完毕。 |
| 5月28日 | 11:30 | 加热升温。 |
| 5月28日 | 12:00 | 开始馏出硝基甲烷。 |
| 5月28日 | 15:50 | 精馏工段进行交接班，岗位操作工由毛某某、孙某某接班。 |
| 5月28日 | 21:25 | 孙某某现场巡视，此时控制室显示蒸汽压力、罐内温度正常。 |
| 5月28日 | 21:30 | 硝基甲烷精馏5号罐爆炸并引发现场火灾。 |
造成3人死亡，9人受伤,直接经济损失约450万元。
二、反思与建议
该事故是一起由于操作人员未正确操作，而引发的一起生产责任事故。（一）企业未实行严格的操作规范，特别是特殊的工艺操作变更以后，未制定相关的操作流程和规范。
（二）操作人员在进行新的生产操作以前，未进行必要的危险因素辨识，对自己操作的工艺危险性没有深入的了解，导致蒸馏时间过长，发生爆炸。
（三）企业对工艺中的危险物料的危险性没有进行分析，对不当操作引发的后果不清楚；应对工艺反应可能生成的危险物质进行分析，确定去危险性。
（四）企业操作人员未进行操作安全条件确认以前不能从事操作活动。