浙江衢州市国峰塑料有限公司“5.21”中毒窒息事故
一、事故调查分析
（一）事故概要
1、事故简介
2011年5月21日14:30左右，衢州市国峰塑料有限公司在进行MMA单体（甲基丙烯酸甲酯）生产过程中，储罐内的MMA单体等有害气体从放空管及人孔盖缝隙处挥发到储罐间，并在储罐间内聚集，导致现场工作人员中毒窒息死亡事故，事故造成3人死亡、2人受伤。
2、事故原因
（1）直接原因
储罐内的甲基丙烯酸甲酯等有害气体从放空管及人孔盖缝隙处挥发到储罐间，并在储罐间内聚集，现场操作人员因吸入甲基丙烯酸甲酯、丙烯酸甲酯有害气体发生窒息身亡和受伤。
（2）间接原因
①生产企业未按批准的安全设施设计进行建设施工。
②企业擅自建造密闭储罐间，造成有害气体在储罐间内集聚。
③违章作业。没有对储罐间内有害气体进行检测分析，未办理有限空间作业许可证，未采取安全防护措施。
④公司管理人员及操作人员未接受安全培训教育，未取得相应职业资格证书，非法从事安全管理和生产操作。
（二）基本情况
1、企业基本情况
衢州市国峰塑料有限公司(以下简称国峰塑料公司)于2008年11月经企业名称预先核准登记，并于2011年3月16日办理企业法人工商营业执照。企业位于衢州市衢江区杜泽镇五村潭垅。2009年11月5日取得危险化学品生产储存批准书。许可经营项目：甲基丙烯酸甲酯生产（年产7000吨）等。
2、生产工艺流程
7000吨/年PMMA板材项目分为两个阶段，第一阶段废有机玻璃通过裂解、蒸馏得到MMA单体（甲基丙烯酸甲酯）；第二阶段MMA单体聚合形成PMMA板材。该项目于2009年3月开始进场施工，2010年3月第一阶段生产设备基本安装完毕，设有裂解车间和蒸馏生产车间、原料仓库、储罐区及宿舍楼等。
国峰塑料公司生产甲基丙烯酸甲酯工艺流程如下：
将废有机玻璃粉碎后加入裂解炉进行裂解，经冷凝得到粗MMA单体（液态），暂存于粗MMA埋地储罐内。再用泵将粗MMA单体打入蒸馏塔釜，经蒸馏得到纯MMA单体。
（三）事故发生时间序列
| 日期 | 时间 | 描述 |
| 2011年5月21日 | 13:00左右 | 有人找王某某去放油（将生产出的纯MMA单体从储罐分装到物料桶），王某某不在房间（厂区内员工宿舍），其女儿王某便替父亲去放油。 |
| 5月21日 | 14:00左右 | 王某放完油回房找父亲，其母陈某某说不在。于是，陈某某、王某去找王某某，找了20分钟未找到，王某打电话问吴某某父亲去向，吴某某叫她们到储罐间去看一下。母女二人去储罐间时碰到吴某某妻子，三人一同前往储罐间，来到1#储罐间门口，发现吴某某、郑某某昏倒在里边，连忙大声呼救，王某某1、余某某等听到呼救声，立即赶到储罐间救人，郑某某昏倒在靠门口的人孔盖上，王某某1、余某某先将内侧的吴某某救出，陈某某母女二人随后进入将王某某救出，而后，王某某1、余某某用绳子将郑某某绑扎后，在他人协助下将其救出，王某某1、余某某从储罐间爬出时便昏倒在地。在场人员立即拨打了120急救电话，杜泽镇卫生院救护车很快赶到现场，经医生诊断吴某某、郑某某、王某某已当场死亡。王某某1、余某某紧急送往衢化医院抢救，后康复出院。 |
| 5月21日 | 接到事故报告后，市政府、衢江区政府及相关部门领导立即赶赴现场组织事故救援，2011年5月21日晚，市安全生产监管局会同市监察局、市总工会、市公安局、市卫生局等部门，并邀请市人民检察院及有关专家共同组成事故调查组，展开事故调查。 |
（四）事故损失情况
事故造成3人死亡、2人受伤，直接经济损失90万元。
（五）事故原因分析
1、直接原因
储罐内的甲基丙烯酸甲酯等有害气体从放空管及人孔盖缝隙处挥发到储罐间，并在储罐间内聚集，现场操作人员因吸入甲基丙烯酸甲酯、丙烯酸甲酯有害气体发生窒息身亡和受伤。
2、间接原因
（1）生产企业未按批准的安全设施设计进行建设施工，擅自进行投料生产，相关职能部门作出停止违法生产的监察指令后，仍违法生产。
（2）企业擅自建造密闭储罐间，造成有害气体在储罐间内集聚，人员冒险进入储罐间作业，导致发生事故。
（3）企业管理人员和操作人员安全意识淡薄，进入储罐间作业，未按规定对储罐间有害气体进行安全隔绝和置换，没有对储罐间内有害气体检测分析，人员进入密闭间作业未办理有限空间作业许可证，作业过程中未采取安全防护措施，如佩戴空气呼吸器等，造成作业人员中毒窒息死亡。
（4）公司管理人员及操作人员未接受安全培训教育，未取得相应职业资格证书情况下，非法从事安全管理或生产操作。企业安全管理人员未参加任何安全管理人员资格培训，不具备与所从事的生产经营活动相应的安全生产知识和管理能力。其他操作人员职业素质低下，未进行三级安全教育培训，只进行简单的口头教育便上岗作业，对作业场所和工作岗位存在的危险因素不清楚，不具备相应的事故防范及应急处理能力。
（一）事故反思
1、易挥发的化工物料排放的尾气容易在封闭空间内聚集，因此此类物料的储存应尽量置于露天（或加盖凉棚），防止有毒气体的聚集，造成人员伤害。
2、对储存可燃物料的区域应设置可燃气体报警装置，防止可燃物泄漏。
（二）建议措施
1、认真落实安全生产责任制，建立健全企业各种安全规章制度，完善各项作业安全操作规程。加强各级安全监管和监督，落实严格的危险作业审批制度。
2、严格执行进入密闭或受限空间作业的审批制度，制定受限空间作业安全操作规程，定期对有毒有害气体进行检测和分析，落实相应的隔离、排风措施，作业人员配备齐全的有毒气体防护、逃生等个人防护用品，现场作业时设专人进行安全监护。
3、加强对管理人员及操作人员安全教育和培训，执行严格的“三级”安全教育，安全考核合格后持证上岗，作业人员清楚作业环节主要危险环节及因素，清楚紧急情况下的安全撤离或逃生路线，提高直接操作人员风险识别能力及自我安全保护意识。
4、加强变更管理，当生产工艺或工艺流程变更时，需要对生产装置及操作过程进行全面的安全性评估。