宁夏捷美丰友化工有限公司“9•7”中毒事故
一、事故调查分析
（一）事故概要
1、事故简介
2014年9月7日15时45分左右，宁夏捷美丰友化工有限公司（位于宁东能源化工基地煤化工园区B区）东南角火炬装置区域，发生一起因氨气液混合物从主火炬筒顶部喷出并扩散，造成火炬装置周边约200米范围内41人急性氨中毒，大约1000株树木、2000平方植被受损枯黄。2、事故原因
（1）直接原因
中国成达工程有限公司设置在壳侧设备出口管线上（保护二手设备）的01E0507和01E0508安全阀均为气液两相，在氨蒸发器01E0507安全阀PRV-01E0507起跳后，液氨直接进入氨事故火炬管线，加之氨事故火炬未按《石油化工企业设计防火规范》（GB50160-2008）要求在氨事故放空管网系统上设计、安装气液分离罐，致使液氨从事故火炬口喷出，气化后迅速扩散，导致事故发生。（2）间接原因
氨事故火炬系统是重要的安全设施，中国成达工程有限公司编制的宁夏捷美丰友化工有限责任公司建设项目安全设施设计专篇中未分析氨事故火炬系统存在的风险并提出相应的预防措施，也未明确氨事故火炬系统的设备选型和设备一览表，存在严重的设计缺陷。且在宁夏捷美丰友化工有限责任公司项目的总体设计和火炬系统设计审查中存在着交待不清、责任不清和设计缺陷。（二）基本情况
1、事故有关单位情况
（1）宁夏捷美丰友化工有限公司，成立于2002年9月24日，公司的股东是四川化工控股（集团）有限责任公司直属企业四川泸天化股份有限公司和四川天华股份有限公司，其中泸天化公司出资8.6亿元，持股比例为68.25%，天华公司出资4亿元，持股比例为31.75%。公司地址：宁夏银川市宁东能源化工基地煤化工园区B区，法人代表:宁某，注册资本金：126000万元，注册经济类型：有限责任公司（国有控股），经营范围：合成氨、尿素、甲醇、煤化工及后续产品的生产和销售。（2）四川泸天化股份有限公司，为宁夏捷美丰友化工有限公司以煤为原料的40万吨/年合成氨、70万吨/年尿素、20万吨/年甲醇项目氨合成、甲醇合成及尿素装置生产运行管理服务单位，同时也是宁夏捷美丰友化工有限公司股东。公司成立于1999年4月29日，地址：四川省泸州市纳溪区，法定代表人：邹某，注册资本金：58500万元，公司类型：股份有限公司（上市）。
（3）中国成达工程有限公司，为宁夏捷美丰友化工有限公司以煤为原料的40万吨/年合成氨、70万吨/年尿素、20万吨/年甲醇项目的总体设计、安全设施设计专篇编制和火炬系统设计审查单位（向业主提供成套包询价技术文件，协助业主审查厂商资料）。公司成立于1988年3月17日，公司地址：成都市天府大道中段279号，注册资本金：43690万元，注册经济类型：有限责任公司（法人独资），法定代表人：曹某。持有中华人民共和国住房和城乡建设部颁发的《工程设计综合资质甲级资质证》等，证书均在有效期内。2010年4月1日在自治区住房和城乡建设厅办理了区外勘查设计企业进宁项目登记备案手续。
2、事故装置有关情况
（1）建设项目核准情况宁夏捷美丰友化工有限公司以煤为原料40万/年吨合成氨、70万/年吨尿素和20万/年吨甲醇建设项目分别于2003年8月31日和2008年4月15日经自治区经委同意立项，并下达了《关于宁夏捷美丰友化工有限公司合成氨及尿素节能技改项目可行性研究报告的批复》（宁经投资发〔2003〕40号）和《关于同意调整宁夏捷美丰友化工有限公司合成氨及尿素节能技改项目可研报告部分内容的批复》（宁经投资发〔2008〕107号），一期项目总投资45.13亿元；2009年10月27日自治区经信委以宁经信技改发〔2009〕251号文下达了《关于宁夏捷美丰友化工有限公司合成氨、尿素搬迁和技术优化工程项目正式开工的批复》，同意该项目开工建设。宁东能源化工基地管委会规划建设土地局于2011年12月16日下发了《关于宁夏捷美丰友化工有限公司合成氨、尿素搬迁和技术优化项目装置区规划许可的批复》（宁东管（规）函〔2011〕23号）。2008年11月6日该项目设立安全评价报告通过了自治区安全监管局组织的评审；2009年12月8日项目安全设施设计专篇通过了自治区安全监管局组织的审查；2014年4月2日向自治区安全监管局进行了试生产备案（宁危化项目备字〔2014〕11号)。事发时该企业处于试生产阶段。
（2）火炬系统项目招投标情况
2011年4月6日，宁夏捷美丰友化工有限公司就火炬系统作为EPC（总承包）项目向社会邀标，共五家公司参加本次竞标。2011年4月28日，经综合评定，陕西金黎明石化工程有限公司为中标单位。2011年8月9日，宁夏捷美丰友化工有限公司与陕西金黎明石化工程有限公司签订火炬系统EPC项目合同。
（三）事故发生时间序列
| 日期 | 时间 | 描述 |
| 9月3日 | 宁夏捷美丰友化工有限公司因氨压缩机高压缸干气密封泄漏量大，停氨压缩机进行抢修。 | |
| 9月5日 | 氨压缩机置换合格，交付钳工检修；按捷美公司抢修计划，同时将01E0507、01E0508安全阀进行拆装检测调校。 | |
| 9月6日 | 16:00 | 氨压缩机高压缸干气密封检修完毕，氨压缩机建立干气密封系统、油循环。 |
| 9月7日 | 4:30 | 01E0507、01E0508安全阀调校合格回装完毕。 |
| 9月7日 | 8:25 | 氨压缩机建立水系统正常、真空系统正常。 |
| 9月7日 | 9:35 | 氨压缩机开始引氨置换。 |
| 9月7日 | 14:40 | 暖管合格后，启动开车程序，氨压缩机开始按规程开车启冲转、升速。 |
| 9月7日 | 15:40 | 氨压缩机伸缩过程中一段氨冷气压力最高涨至0.9216MPa后安全阀起跳。 |
| 9月7日 | 15:45 | 主控人员刘某从监控发现，位于厂东南角氨火炬顶部有大量气液夹带物喷出，并有液体随着火炬管壁下落、扩散，造成火炬周边空气中氨浓度骤升。 |
（四）事故损失情况
事故造成造成火炬装置周边约200米范围内41人急性氨中毒，大约1000株树木、2000平方植被受损枯黄。（五）事故原因分析
1、直接原因分析
中国成达工程有限公司设置在壳侧设备出口管线上（保护二手设备）的01E0507和01E0508安全阀均为气液两相，在氨蒸发器01E0507安全阀PRV-01E0507起跳后，液氨直接进入氨事故火炬管线，加之氨事故火炬未按国家强制性标准《石油化工企业设计防火规范》（GB50160-2008）要求在氨事故放空管网系统上设计、安装气液分离罐，致使液氨从事故火炬口喷出，气化后迅速扩散。2、间接原因分析
（1）氨事故火炬系统是重要的安全设施，中国成达工程有限公司编制的宁夏捷美丰友化工有限责任公司建设项目安全设施设计专篇中未分析氨事故火炬系统存在的风险并提出相应的预防措施，也未明确氨事故火炬系统的设备选型和设备一览表，存在严重的设计缺陷。且在宁夏捷美丰友化工有限责任公司项目的总体设计和火炬系统设计审查中存在着交待不清、责任不清和设计缺陷。（2）对火炬系统EPC总承包商的设计资质审查把关不严，允许未在自治区住房和城乡建设厅办理区外勘查设计（施工、监理）企业进宁项目登记备案手续的陕西金黎明石化工程公司和北京华旭工程项目管理有限公司在我区境内承揽工程建设项目；且陕西金黎明石化工程公司仅具有二级压力容器设计资质，存在超越其设计资质等级许可的范围承揽工程设计的违法行为。北京华旭工程项目管理有限公司没有严格依照法律、法规以及有关技术标准、设计文件和建设工程承包合同对火炬系统工程质量实施监理，未及时发现工程设计不符合建筑工程质量标准或者合同约定的质量要求。
（3）装置中交和开车前组织的“三查四定”工作不严谨，没有发现设计及施工漏项；系统检修后开车，没有按《关于加强化工过程安全管理的指导意见》要求进行开车安全条件表单逐项确认。
（4）对劳务外（分）包单位统一管理和协调不到位，宁夏天化后勤服务有限公司劳务派遣工安全培训特别是应急知识培训教育不到位，职工缺乏自救、互救知识；四川泸天化股份有限公司技术服务部生产装置开停车组织系统不健全、事发当日关键岗位的管理人员不在岗，现场安全管理不到位，且开车前检查工作没有作记录。
（5）企业应急处置不及时，事发后，没有及时对厂外过路车辆及群众进行疏散，导致企业职工和厂外（公路）过路人员急性氨中毒。
二、事故应急处置
事故发生后，宁夏捷美丰友化工有限公司立即启动了应急救援预案，成立了预防处理组、急救处理组、协调组及信息发布组等4个小组进行应急处置。一是对生产装置进行紧急停车，联系医院救治中毒人员；二是采取喷水方式对洒漏的氨水进行稀释，在厂区内上下风向对空气中的氨气浓度进行监测，对事故现场进行了封锁，疏散了无关人员；三是向宁东基地管委会和有关部门汇报事故情况。宁东环保局连续对事故周边区域有毒气体进行监测，截止22时最后一次监测未检出氨气等有毒气体，周边环境空气质量已达标并恢复正常。
事故造成65人先后到医院治诊，其中，在医院接受治疗的55人（自治区人民医院12人，宁夏医科大学总医院29人，宁东中心医院14人）；未在医院接受治疗的10人（9月7日到宁东中心医院就诊，因症状轻微，没有接受治疗就离开医院，后由宁东中心医院聘请宁夏医科大学总医院的专家逐一电话随访，均未发现明显症状）。
在医院接受治疗的55人中，被诊断为急性氨中毒41人（重度中毒者4人，中度中毒者19人，轻度中毒者18人），氨刺激反应者14人。经全力救治，截止9月28日，中毒人员已全部康复出院。
三、反思与建议
（一）反思
此次事故中存在以下问题：建设项目安全设施设计中未分析氨事故火炬系统存在的风险并提出相应的预防措施；未明确氨事故火炬系统的设备选型和设备一览表，存在严重的设计缺陷；对火炬系统EPC总承包商的设计资质审查把关不严；装置中交和开车前组织的“三查四定”工作不严谨，没有发现设计及施工漏项；系统检修后开车，没有按要求进行开车安全条件表单逐项确认；企业应急处置不及时，事发后，没有及时对厂外过路车辆及群众进行疏散，导致企业职工和厂外（公路）过路人员急性氨中毒，这些问题暴露出了企业在风险管理、设备完好性、承包商管理、装置运行安全管理、应急管理方面存在问题，需要认真总结反思。（二）建议
1、加强安全教育培训工作。进一步加强从业人员安全教育培训，尤其加强危险化学品作业人员和救援人员（含劳务派遣人员）应急知识的培训，使其了解中毒、窒息等可能发生事故的特点、危害性，掌握自救互救知识，防止盲目施救。加强对从事维修作业的临时工、农民工、外包单位人员的安全生产和应急知识培训，提高安全意识和应急处置能力。2、严格执行领导和工程技术人员值班值守制度，严格动火、进入受限空间等安全作业许可，加强试生产、开停车安全管理和泄漏安全管理，加强现场巡检和重要参数监控。
3、加强事故应急能力。企业要制定有针对性的应急预案，定期组织开展应急演练，使作业人员掌握逃生、自救、互救方法，熟悉相关应急预案内容，提高企业和从业人员的应急处置能力。