一、事故调查分析

（一）事故概要

1、事故简介

2014年7月7日17时10分，云南省曲靖众一合成化工有限公司煤焦油深加工循环示范工程1500t/a永固紫项目在试生产过程中，合成一厂一车间氯苯回收系统氯苯回收塔（浓缩塔）发生一起爆燃事故，造成3人死亡，4人受伤，直接经济损失560万元。

2、事故原因

（1）直接原因

①氯苯回收塔（浓缩塔）（E520）塔底AO-导热油换热器存在严重的质量问题（导热油换热器内漏）。
②未按设计要求安装温控调节阀。
（2）间接原因
①当班人员操作处理不及时。
②安全教育培训、管理不到位。
③工程监理不到位。
④专家组对试生产（使用）方案审查把关不严。

（二）基本情况

1、事故有关单位情况

（1）曲靖众一合成化工有限公司情况
曲靖众一合成化工有限公司是曲靖众一精细化工股份有限公司全资子公司，位于曲靖市麒麟区越州工业园区内，占地700亩，经济类型为有限责任公司，具有独立法人资格，法定代表人：谢某，地址：曲靖市麒麟区越州镇向桂大村，2013年5月29日经云南省曲靖市工商行政管理局登记注册，注册号：530300100035522，注册资本贰仟万元整，有效期至2023年5月29日。该企业主要生产煤焦油的精细化工产品，主要产品：永固紫。在建项目有40000t/a 2-萘酚、20000t/a 2,3酸、120万t/a褐煤加工等。
该企业属合法企业。现有员工404人，其中，高层管理人员4人，中层管理人员33人，专业技术人员86人，操作工及检修工281人。
（2）合成一厂情况
合成一厂是曲靖众一合成化工有限公司1500t/a永固紫的一个生产系统，年生产永固紫1500 t。
（3）合成一厂一车间情况
合成一厂一车间是曲靖众一合成化工有限公司1500t/a永固紫氯苯回收系统（装置），主要用于主车间试生产所产生的废液的回收利用。
2、试生产项目基本情况
（1）煤焦油深加工循环示范工程1500t/a永固紫项目
1500t/a永固紫生产项目，占地面积约26667m2，项目总投资7737万元（建设投资6097万元，流动资金1640万元），项目定员：210人。年生产永固紫RL产品1500t，副产品溴化钠1275t，氯苯是永固紫的生产原料之一。
该项目2013年7月23日，在云南省曲靖市发展和改革委员会备案，取得《投资项目备案证》；2013年10月8日，麒麟区安全监管局对该企业进行安全检查时，发现该项目未办理建设项目安全条件审查和安全设施设计审查，当即下发了《责令整改指令书》，之后，企业补办了相关手续；2014年1月21日，建设项目通过安全条件审查和安全设施设计审查，取得《危险化学品建设项目安全条件审查意见书》和《危险化学品建设项目安全设施设计审查意见书》；试生产（使用）方案，2014年2月11日经专家组审查通过；2014年2月23日，建设项目试生产报经备案，取得《危险化学品建设项目试生产（使用）方案备案告知书》；2014年2月28日，取得《曲靖市环保局关于曲靖众一精细化工股份有限公司煤焦油深加工循环示范工程年产1500 t永固紫项目环境影响报告书的批复》；2014年4月24日，取得《曲靖市防雷设施安全检测报告表》，防雷类别：二类；2014年6月20日，取得《曲靖市环保局关于曲靖众一精细化工股份有限公司煤焦油深加工循环示范工程年产1500 t永固紫项目试生产的批复》。
该项目由北京中寰工程项目管理有限公司做了《可行性研究报告》（工程咨询单位资格证书-甲级）；昭通市鼎安科技有限公司做了《安全条件论证报告》和《安全预评价报告》（安全评价机构资质证书-乙级）；中国航天建设集团有限公司做了《安全设施设计专篇》(工程设计综合资质-甲级)。该项目于2013年10月开工建设，2014年2月25日投料试生产。
（2）生产工艺流程
①1500t/a永固紫生产工艺流程
以咔唑和溴乙烷为起始原料，再相转移催化剂氢氧化钠作用下烷化，用硝酸硝化、乙醇还原、再与四氯苯醌缩合，缩合物在对苯磺酰氯作用下闭环得到永固紫。
②氯苯回收系统工艺流程
永固紫粗品工段产生的氯苯母液导入氯苯母液池（V111），由氯苯母液输送泵(P106A/B)送至溶剂回收装置区（氯苯回收系统）至规定液位（1.7m~2.0m），停止进料。回收塔（浓缩塔）塔底母液经循环泵送入氯苯-导热油换热器，经换热后回到氯苯回收塔（浓缩塔）(E520)塔底。
氯苯与水等低沸点混合物蒸汽由氯苯回收塔（浓缩塔）塔顶采出，经塔顶冷凝器(E521)冷凝冷却后自流至油水分离器(Y521)实现油水分离。水从上部流至水接受槽，用泵送入氯苯废水沉淀池（V220）；回收塔（浓缩塔）顶部氯苯自流至氯苯回流槽(V520)（油接受槽），合格氯苯采入氯苯中间槽(V522)。
回收塔（浓缩塔）塔底残油经化验氯苯含量合格后，通过塔底循环泵分流至塔底残液冷却器(E522)冷却后进入废洗油槽（V506）。
开始降温至80℃后，重新开始间隙进料。进入下一轮流程。
3、项目设计、施工、监理单位情况
（1）设计单位：山东科院天力节能工程有限公司，经济类型：国营，资质等级：乙级，证书编号：A237009432，业务范围：化工石化医药、机械、建材、冶金，法定代表人：姜某，项目负责人：曹某。
（2）施工单位：十四冶建设集团云南机械制造安装工程有限公司，经济类型：国有企业，资质等级：壹级，证书编号：B1084053012765-6/6，业务范围：钢结构的制作与安装；机电设备的安装工程、设备线路、管道的安装；环保、节能设备制作安装等，法定代表人：张某，项目负责人：华某。
2005年9月12日，取得云南省住建局颁发的建筑施工《安全生产许可证》，有效期至2014年7月1日；2011年9月20日，取得云南省质量技术监督局颁发的《中华人民共和国特种设备安装改造维修许可证》（压力管道安装，级别：GC2），有效期：2015年3月26日；2012年7月11日，取得云南省质量技术监督局颁发的《中华人民共和国特种设备安装改造维修许可证》（压力容器制造，级别：D1、D2，品种：第一类压力容器，第二类低、中压容器），有效期：2016年1月21日。
（3）监理单位：曲靖市建森工程监理有限责任公司，经济类型：私营企业，资质等级：乙级，业务范围：工程监理和工程咨询服务，法定代表人：何某，项目负责人：张某。2009年7月31日，取得云南省住建局颁发的《工程监理资质证书》，资质等级：房屋建筑工程监理乙级，市政公用工程监理乙级，有效期至2014年7月1日。
4、设备及制造厂商情况
（1）设备情况
塔底残油-导热油循环换热器，设备位号：E520，产品编号：GB130917-1-1，产品型号：F=30平方米，制造日期：2013年11月，产品材质：20#、Q245R，执行标准：GB151-1999《亮壳式换热器》。
（2）制造厂商情况
无锡建鞍化工装备有限公司，单位住所：无锡市滨湖区锦溪路100号，2009年8月17日注册，法定代表人：朱某，注册资金：150万元人民币，公司类型：有限公司（自然人控股）。

（三）事故发生时间序列

（四）事故损失情况

事故造成3人死亡、4人受伤，直接经济损失560余万元。

（五）事故原因分析

1、直接原因分析

（1）氯苯回收塔（浓缩塔）（E520）塔底AO-导热油换热器存在严重的质量问题（导热油换热器内漏）。氯苯回收塔（浓缩塔）（E520）塔底AO-导热油换热器中的管程高温导热油泄漏进入壳程中与氯苯残液混合，进入氯苯回收塔（浓缩塔）致塔内温度升高，残液气化压力激剧上升导致氯苯回收塔爆炸和燃烧。
（2）未按设计要求安装温控调节阀。通过现场检查，氯苯回收塔（浓缩塔）（E520）塔底AO-导热油换热器的导热油进口阀门控制只安装了现场操作的“截止阀”，不具备自动调节的功能。当回收塔（浓缩塔）塔底温度、压力出现异常情况并超过工艺参数正常值范围时，“截止阀”不能自动调节和及时调控。

2、间接原因分析

（1）当班人员操作处理不及时。当班人员对氯苯回收塔（浓缩塔）（E520）塔底温度、压力出现的异常情况未能及时、准确作出判断，未能果断采取有效措施，处理故障不及时。
（2）安全教育培训、管理不到位。岗位教育的针对性不强，作业人员对本岗位的安全风险和异常情况缺乏正确判断和处理能力，安全防范意识差；公司部分安全生产管理人员未经安全管理部门培训取得安全管理资格证书，无证上岗；安全管理规章制度不健全，操作规程有缺陷，工艺参数设定不合理；试生产现场管理混乱，交叉作业现象突出；带班领导未认真履行职责，巡查检查不到位。
（3）监理不到位。工程监理单位未严格工程设计要求督促建设单位安装有关设施设备，未认真履行监督管理职责。
（4）专家组对试生产（使用）方案审查把关不严，在建设单位未按设计要求安装温控调节阀的情况下，仍签字同意投入试生产运行。

二、事故应急处置

事故发生后，曲靖众一合成化工有限公司立即启动公司应急预案，组织公司消防应急人员及员工抢救伤员，对爆炸现场火灾进行先期处置。17时20分左右，云南曲靖越钢控股集团有限公司专职消防队到达现场，开展救援。7月10日，在曲靖市第一人民医院住院的4名伤者，生命体征平稳，正在治疗康复中。

三、反思与建议

（一）反思

本次事故暴露出企业在装置运行安全管理、岗位安全教育和操作技能培训、试生产安全管理、设备完好性方面存在问题。操作人员对装置运行时出现的异常情况不能及时准确判断，缺乏相应技能采取有效措施；在建设单位未按设计要求安装温控调节阀的情况下，仍投入试生产运行；工程监理单位未严格工程设计要求督促建设单位安装有关设施设备，未认真履行监督管理职责，暴露出的这些问题都需要企业认真总结反思。

（二）建议

1、加强安全教育培训工作，严控从业人员准入条件，强化培训教育，提高从业人员素质。提高操作人员准入门槛，要持续不断地加强员工培训教育，使其真正了解作业场所、工作岗位存在的危险有害因素，掌握相应的防范措施、应急处置措施和安全操作规程，切实增强安全操作技能。
2、加强应急处置工作。建议进一步加强公司应急救援能力建设，完善应急救援指挥系统，及时开展应急救援预案演练和修订，强化公司应急救援队伍建设和应急器材装备管理，提高危化品事故风险控制能力，防止事故蔓延扩大，减少人员伤亡和财产损失。
3、进一步加强试生产作业的管理。严格落实试生产期间安全管理责任，完善异常情况下的应急处置措施，进一步加强试生产期间现场作业环境和人员的管理。
4、迅速排查隐患和问题，对照工艺技术设计要求，逐一进行核查，完善相关安全设施，确保系统安全运行。