一、事故调查分析

（一）事故概要

1、事故简介

2014年5月29日18时10分，江苏省扬州市宝应县曹甸镇私营工业园区曙光助剂厂蒸馏釜爆炸，事故造成3人死亡、1人重伤、2人轻伤，直接经济损失251.5万元。

2、事故原因

（1）直接原因

在借用曙光厂的蒸馏装置对飞翔化工的HY-10母液蒸馏过程中，大部分溶剂蒸馏出去后，剩余的残余物晶体在171℃左右发生化学性分解爆炸。

（2）间接原因

①曙光厂非法生产
二甲基乙醇胺是危险化学品，加工HY-10母液生产二甲基乙醇胺，属于危险化学品生产过程，应当领取危险化学品安全生产许可证。曙光厂擅自用本企业生产装置加工HY-10母液，生产二甲基乙醇胺，未申请领取安全生产许可证，不具备生产危险化学品的资质和条件。
②德诚化工非法生产
德诚化工的危险化学品安全生产许可证在2013年11月7日已过期，且许可范围不包含二甲基乙醇胺，不具备生产二甲基乙醇胺的资质条件。在被当地安监部门责令停产期间，将HY-10母液擅自转移到不具备资质的曙光厂加工，属于非法转包危险化学品生产项目。
③飞翔化工违法行为
飞翔化工委托德诚化工为其加工HY-10母液，将生产经营项目发包给不具备资质条件的德诚化工，是该起危险化学品非法生产行为的源头。

（二）基本情况

1、事故单位情况

宝应县曙光助剂厂（以下简称曙光厂）成立于1995年，个人独资企业，位于宝应县曹甸镇私营工业园区，主要从事苯骈三氮唑、甲基苯骈三氮唑的加工、销售，其产品不在《危险化学品名录》（2002）内。企业原法定代表人张某，2013年4月25日，法定代表人变更为郭某（张某之妻）。
2007年1月20日，张某与肖某签订厂房设备租赁协议，约定将曙光厂的厂房及机器设备租赁给肖某生产经营，租期10年。双方于2007年8月1日签订了安全生产及环保协议，明确了双方的责任和义务。
曙光厂占地面积2500m²，建筑面积1000m²。企业有员工18人，其中管理和技术人员4人，实行两班工作制，间歇生产，每班8~9人。

2、涉事单位情况

（1）江苏飞翔化工股份有限公司
江苏飞翔化工股份有限公司（以下简称飞翔化工），成立于1996年，股份有限公司，位于张家港市凤凰镇凤南路1号，法定代表人施某，主要生产和经营水溶性高分子及其单体、有机中间体、农用化学品等系列产品。该公司是危险化学品生产企业，安全生产许可证编号：（苏）WH安许证字【E00695】，许可范围为：氢气（压缩的），有效期至2014年8月8日。
（2）靖江市德诚化工有限公司
靖江市德诚化工有限公司（以下简称德诚化工），成立于2004年，有限责任公司，位于靖江市团结镇孙家大桥北首20米处，法定代表人罗某，主要从事苯骈三氮唑、甲基苯骈三氮唑的制造、销售。该公司是危险化学品生产企业，安全生产许可证编号（苏）WH安许证字【M00124】，许可范围为是1，2-苯二胺（精馏产品），有效期至2013年11月7日。

3、生产运行情况

曙光厂原生产工艺流程是：外购的粗邻甲苯二胺通过一台5000L蒸馏釜和24×2米填料塔（据肖某自述，该套蒸馏装置由其自行设计，无设计图纸）进行提纯精制，由导热油提供热载体。精制后的邻甲苯二胺与亚硝酸钠进行重氮化反应，生成甲基苯骈三氮唑钠盐，再经过酸化、分离、精制、造粒制得成品。2012年7月，因市场、环保等因素，曙光厂停用重氮化反应工段，仅保留粗邻甲苯二胺提纯工段进行生产。邻甲苯二胺不在《危险化学品名录》（2002）内。
该企业从成立至2014年5月28日，生产工艺、产品没有根本改变，未发生过环保和生产安全事故。

4、发生事故的物料情况

经调查，事故发生时，爆炸的蒸馏釜内加工的物料是飞翔化工的二甲基乙醇胺母液（以下简称HY-10）。
（1）飞翔化工的HY-10母液处理情况
飞翔化工2011年建设了一套200吨/年KC-190（3-氯-2-肼基吡啶）生产装置，以二甲基乙醇胺为溶剂，使用水合肼、二氯吡啶进行肼化反应，二甲基乙醇胺溶剂（HY-10母液）回收套用。
2012年3月，飞翔化工与德诚化工签订了《HY-10母液处理采购框架协议》，约定由德诚化工负责对飞翔化工HY-10母液进行提纯加工，飞翔化工负责母液和成品的运输，加工处理过程中的安全、环保等由德诚化工负责。协议有效期为2013年1月1日至2013年12月31日。2014年5月4日，两公司又签订了《HY-10母液处理协议》，协议有效期为2014年5月4日至2014年12月31日。
（2）德诚化工HY-10母液加工情况
德诚化工HY-10母液加工是采用的减压蒸馏方法，HY-10母液通过一台5000L的蒸馏釜、13米高的精馏塔等分馏制得二甲基乙醇胺成品，自备1吨锅炉提供蒸汽作为加热载体。蒸馏操作的主要工艺参数是：减压馏出温度80℃，真空度-0.07～0.08MPa，蒸馏结束时的温度100～105℃，真空度-0.09MPa。一釜料的加工时间约30小时。至事故发生为止，德诚化工已累计为飞翔化工加工了约100吨的二甲基乙醇胺成品。二甲基乙醇胺为危险化学品，加工生产二甲基乙醇胺应申领安全生产许可证。
（3）HY-10母液进入曙光厂情况
2014年4月20日，德诚化工苯骈三氮唑装置发生一起爆炸事故，造成4人受伤，事故发生后，靖江市安监局责令德诚化工停产整顿，为飞翔化工代加工的HY-10母液提纯也被迫停产。德诚化工主要负责人罗某与肖某取得联系，肖某同意罗某临时使用曙光厂的邻甲苯二胺蒸馏釜加工11吨HY-10母液，双方口头约定每吨母液加工费2500元（未签订书面协议），加工过程由德诚化工技术员常某负责现场指导。
5月28日上午，罗某的哥哥开普通小货车（车号苏MF6102）将11吨母液运至曙光厂，德诚化工技术员常某同车抵达。

（三）事故发生时间序列

（四）事故损失情况

事故造成3人死亡、1人重伤、2人轻伤，直接经济损失251.5万元。

图1  事故现场

（五）事故原因分析

1、直接原因分析

专家组进行了对邻甲苯二胺的破坏性模拟试验，试验全过程平稳，无爆炸、燃烧、化学反应等危险迹象。同时国家化学品登记中心对邻甲苯二胺样品进行了热危害测试。综合实验情况、测试结果和邻甲苯二胺的安全技术说明书（MSDS）表明：邻甲苯二胺在蒸馏过程中不可能发生爆炸。根据国家化学品登记中心对HY-10母液样品进行的热危害测试结果，HY-10母液样品中大部分溶剂蒸馏出去以后，残余物具有较强的分解放热现象，在一定的条件下容易发生分解爆炸。
通过以上分析，事故的直接原因：在借用曙光厂的蒸馏装置对飞翔化工的HY-10母液蒸馏过程中，大部分溶剂蒸馏出去后，剩余的残余物晶体在171℃左右发生化学性分解爆炸。

2、间接原因分析

（1）曙光厂非法生产
二甲基乙醇胺是危险化学品，加工HY-10母液生产二甲基乙醇胺，属于危险化学品生产过程，应当领取危险化学品安全生产许可证。曙光厂擅自用本企业生产装置加工HY-10母液，生产二甲基乙醇胺，未申请领取安全生产许可证，不具备生产危险化学品的资质和条件。
（2）德诚化工非法生产
德诚化工的危险化学品安全生产许可证在2013年11月7日已过期，且许可范围不包含二甲基乙醇胺，不具备生产二甲基乙醇胺的资质条件。在被当地安监部门责令停产期间，将HY-10母液擅自转移到不具备资质的曙光厂加工，属于非法转包危险化学品生产项目。
（3）飞翔化工违法行为
飞翔化工委托德诚化工为其加工HY-10母液，将生产经营项目发包给不具备资质条件的德诚化工，是该起危险化学品非法生产行为的源头。

二、事故应急处置

事故发生后，宝应县政府及相关部门负责人迅速赶赴事故现场，成立了现场救援指挥部组织抢险救援，指挥部下设现场救援组、医疗救护组、环境监察组、善后处理组、社会稳控组等五个工作组，明确了各自的职责和任务，连夜开展救援处置工作。
现场救援指挥部组织16名消防官兵，调集4台大型设备和生命探测仪，紧急开展人员搜救等工作。当场发现的3名伤者及时送医院救治，其中2人轻伤，1人腰椎骨折。5月29日22时30分，从坍塌建筑物下找到1名失踪人员陈某，送医院后抢救无效死亡。5月30日下午16时，现场找到部分人体遗骸，至5月31日22时35分，经DNA比对后确认为常某和刘某。

三、反思与建议

（一）反思

该起事故暴露出我国中小化工企业安全形势仍然十分严峻，违法生产、违法承包现象仍时有发生，技术力量仍然十分薄弱，对产品安全缺乏认知，变更管理随意。

（二）建议

1、加强企业变更管理。企业需建立变更管理制度。企业在工艺、设备、仪表、电气、公用工程、备件、材料、化学品、生产组织方式和人员等方面有所变化时需纳入变更管理。该起事故就是由于工艺技术发生重大变化，而没有严格变更管理造成的。