四川天森煤化有限公司“5·2”爆炸事故
一、事故调查分析
（一）事故概要
1、事故简介
2014年5月2日15时09分许，四川省广元市天森煤化有限公司生产厂区内隔油沉淀池盖板上方，三名工人进行水泵管道焊接安装动火作业时发生爆炸，造成3人死亡、部分设施损坏，事故直接经济损失约260万余元。2、事故原因
（1）直接原因
广元天森煤化工人任某、陈某、万某违章冒险操作，在未取得动火作业许可和采取必要的安全措施情况下，使用电弧焊焊接管道，产生火花引燃爆炸性混合物。（2）间接原因
①广元天森煤化未采取有效的管理技术和手段，加强对隔油沉淀池内含油污水中挥发出的气体监测监控，对污水残油中挥发出的可燃蒸气形成爆炸性混合物风险性认识不足。②广元天森煤化未严格执行环保设施“三同时”管理规定，自行在厂区内建设一座废水处理站处理废水，并对事故水池进行改造。
③广元天森煤化对员工的安全生产教育培训工作不到位，员工安全意识普遍淡薄，对企业危险源和岗位安全风险认识严重不足。
（二）基本情况
1、事故有关单位情况
广元市天森煤化有限公司主要依托攀成钢焦化项目的煤焦油资源，实施15万吨煤焦油综合利用项目开发，从事轻油、洗油、蒽油、工业萘、中温沥青和改质沥青等系列煤化工产品生产、销售等业务，企业总投资1.5亿元。该企业位于广元市旺苍县嘉川镇和平村。2010年，企业入驻后，委托四川省林达安全咨询技术服务有限责任公司对其安全条件进行评价，委托山东润昌工程设计有限公司对其安全设施进行设计并编制《安全设施设计专篇》。四川省安全监管局分别对企业安全条件及安全设施设计进行了审查，于2013年2月17日和2013年4月19日出具《危险化学品建设项目安全条件审查意见书》和《危险化学品建设项目安全设施设计审查意见书》，均通过安全审查。项目由江苏江安集团有限公司负责承建。2014年3月14日，广元天森煤化向省安全监管局提出试生产申请。3月17日，省安全监管局对广元天森煤化试生产方案进行备案，同意其试生产期限至2014年12月31日。4月5日，广元天森煤化开始点火进行设备调试和试生产，试生产至4月30日中午停止。
根据设计，广元天森煤化在生产厂区南端建设一口事故水池，水池容积3000立方（长、宽、高分别为30m、20 m、5 m），事故水池主要用于发生事故、检修等特殊情况下，暂时贮存排除废液。根据省环保厅2011年4月对该项目的环境影响报告批复意见，其生产废水经旺苍攀成钢焦化有限公司的酚氰废水处理站处理回用，广元天森煤化不建立废水处理系统。由于广元天森煤化与旺苍攀成钢焦化有限公司在废水处理方面未达成一致意见，旺苍攀成钢焦化有限公司不同意处理广元天森煤化生产废水，2013年4月，广元天森煤化在建设过程中，变更生产废水设施设计，在未作环境评价论证和报批的情况下，在事故水池东侧建设一座废水处理站。2013年12月，在未向环保部门申报批准的情况下，广元天森煤化又擅自将建成的事故水池进行改建，在事故水池东侧隔出容积约1000立方米隔油沉淀池，用于存放、过滤生产废水。2013年12月，省环保厅对广元天森煤化环保设施进行试生产前现场验收检查时，发现该公司擅自建设废水处理站和改建事故水池等问题，向广元天森煤化发出《关于责令广元市天森煤化有限公司煤焦油综合利用项目试生产前完成有关环保整改的函》，明确该公司暂不具备试生产的环保条件，责令企业在试生产前完成“对变更建设的废水处理站进行补充论证并编制环境影响补充论证报告报省环保厅予以确认”。截止事故发生时，广元天森煤化未按省环保厅的指令对环保设施进行全面整改，也未取得省环保厅同意试生产的批复意见。
（三）事故发生时间序列
| 日期 | 时间 | 描述 |
| 4月30日 | 广元天森煤化决定当日13时停止设备调试，由于该企业隔油沉淀池等部位设施设备未安装完毕，公司决定动力科全体人员“五一”期间不放假，分别由孔某、何某、岳某担任5月1日、5月2日、5月3日生产厂区的值班领导。 | |
| 5月2日 | 15:09 | 班组长任某（死者之一）安排并带领陈某、万某、张某、何某等5人到事故水池安装水泵，并将水泵的管道安装至隔油沉淀池内。当时，任某、陈某、万某3人在隔油沉淀池盖板上实施焊接作业，火星从隔油沉淀池人工观察孔掉入池内，引燃爆炸性混合物并发生爆炸燃烧，造成3名工人当场死亡及沉淀池上方彩钢棚、池盖严重受损并坍塌。 |
（四）事故损失情况
事故造成3人死亡、部分设施损坏，事故直接经济损失约260万余元。（五）事故原因分析
1、直接原因分析
（1）广元天森煤化改变事故池用途，将部分事故水池改建成3口隔油沉淀池，并将隔油沉淀池上部用水泥预制板进行封闭，导致含油污水中挥发气体不能及时排出，在隔油沉淀池内形成爆炸性危险源。（2）广元天森煤化工人任某、陈某、万某违章冒险操作，在未取得动火作业许可和采取必要的安全措施情况下，使用电弧焊焊接管道，产生火花引燃爆炸性混合物。
2、间接原因分析
（1）广元天森煤化未采取有效的管理技术和手段，加强对隔油沉淀池内含油污水中挥发出的气体监测监控，对污水残油中挥发出的可燃蒸气形成爆炸性混合物风险性认识不足。（2）广元天森煤化未严格执行环保设施“三同时”管理规定，在未作环境评价论证和报环保部门审查批准的情况下，自行在厂区内建设一座废水处理站处理废水，并对事故水池进行改造。
（3）广元天森煤化对员工的安全生产教育培训工作不到位，未督促工人严格执行本单位的安全管理制度，员工安全意识普遍淡薄，对企业危险源和岗位安全风险认识严重不足。
（4）广元天森煤化配备的部分安全管理人员对本单位的生产工艺和危险源相关知识掌握不够，不具备与本单位所从事的生产经营活动相应的安全生产知识和管理能力，安全管理能力和水平差。
二、事故应急处置
事故发生后，市委书记马某、市长王某安排，副市长陈某、市安监局局长柳某及时赶赴现场处置事故，第一时间组织人员开展抢险救援、善后处理等相关工作。三、反思与建议
（一）反思
事故暴露出企业在作业安全管理、风险管理、安全教育方面存在问题，尤其是动火作业管理、“三同时”规定执行不到位，未经审批许可，擅自施工建设，动火作业。（二）建议
1、要认真执行安全设施和环境保护“三同时”规定，依法进行项目建设和试生产工作。2、要加强动火管理等制度建设，落实安全生产责任，严格危险场所动火审批和现场监管，建立一套行之有效的安全管理体系，确保各项安全管理制度和措施落实到操作层面。
3、要加强员工的教育培训和企业隐患排查，提高从业人员安全意识和生产技能。要加强安全生产管理机构和技术部门人员配备，选派责任心强、懂技术、懂管理的人员从事安全生产和生产技术工作。要建立劳务输入人员管理机制，加强劳务输入人员的管理，要与劳务输出单位明确各自在安全生产管理方面的权利和义务，确保劳务输入人员严格遵守企业各项安全管理制度。