四川省崇州市经开区电信建设项目2013年“7．13”中毒和窒息较大事故调查报告
一、基本情况
（一）事故单位情况
四川通信建设公司（施工总承包单位），隶属于四川省通信产业服务有限公司。公司地址：高新区孵化园科技财富中心5号楼2楼，公司注册资本金为9200万元；安全生产许可证编号（川）JZ安许证字〔2005〕002297；施工资质证编号B1224051010101，电信工程专业承包壹级。公司法人代表兼总经理钱文峰，副总经理谭必年（分管安全生产工作）；公司设成都电信服务中心负责成都行政区项目管理，设项目管理部负责公司安全生产工作。
（二）项目立项、合同协议情况
事故项目为崇州市同心小区电信固网建设中的零星工程，由四川省电信公司和成都电信公司批准立项，项目名称为《2013年成都崇州同心小区等4个小区FTTH新建工程（固网）（股份）》（以下简称崇州FTTH新建工程），项目编号为：201303098312SCCD0；工程总投资预估50万元，工程编码为13A2AB6472SCCD0。该项目经崇州电信分公司通过议标方式发包给四川通信建设公司。2013年3月26日，崇州电信分公司与四川通信建设公司签订《通信工程施工协议》，同日，与四川公众通信建设监理有限责任公司（以下简称公众通信监理公司）签订《通信项目工程监理合同》。四川通信建设公司设崇州FTTH新建工程项目部，项目经理易龙。
2013年4月1日，四川通信建设公司与眉山市环宇建筑劳务有限公司（以下简称：眉山环宇劳务公司）签订工程劳务分包合同（协议）。双方约定由四川通信建设公司负责编制施工组织设计，统一制定各项管理目标，组织编制施工组织计划，物资需用量计划表，实施对工程质量、工期、安全生产、文明施工、计量析测以及实验化验的控制、监督、检查和验收；负责工程技术交底，组织图纸会审，统一安排技术档案资料收集整理及交工验收；负责工程前安全生产和文明施工规范培训及过程中安全、文明生产检查；按时提供图纸，及时交付应供材料、设备，保证施工需要；负责与发包人、监理、设计及有关部门联系，协调现场工作关系；负责劳务人员完成各项工作任务的环境保护、人员职业健康安全等事宜的督促和检查、考核。
（三）事故现场情况
事故发生在崇州市经济开发区管理委员会（以下简称：崇州经开区管委会）创新大道，距晨曦大道路口约100米污水井内，事故现场有工程车1辆及铺设中的光缆若干。事故井位于创新大道旁绿化带内，井盖标有“污”字，为污水管道的检查井（窨井），现场有数根光缆从井口延伸到井下。事故当日上午，经现场勘测，事故井口距污水水面深约4.2米，井口直径约0.7米，井底污水淹没横向污水管口，污水深约0.6米，井壁有攀爬梯。
13日15时50分-17时10分，成都市疾控中心现场检测（检气管法，非国标）结果显示：事故窨井下4.5米（水位下降）处氧气含量10%，二氧化碳21000ppm，一氧化碳<20mg/m3,硫化氢<10ppm。
（四）事故伤亡情况
姓名
性别
民族
年龄
工种
持证情况
安全教育
培训情况
家庭住址
伤亡
情况
邓明江
男
汉
21
普工
无
无
达县大树镇九龙村4组
死亡
汪 海
男
汉
21
普工
无
无
达县大树镇九龙村6组
死亡
干立国
男
汉
39
普工
无
无
达县大树镇九龙村4组
死亡
死亡3人均为眉山环宇劳务公司工人。经救治医生介绍，他们接到120电话后立即赶到现场，消防人员将三名死者营救出井后已无生命体征，确定死亡。
刑侦法医尸检表明，三人尸体未见致命机械性损伤，未见明显电流斑，十指指甲不同程度紫绀，双眼睑球结膜不同程度充血。根据四川华西法医学鉴定中心2013年8月15日出具的《司法鉴定意见书》：邓明江、汪海、干立国3人死亡原因均符合低氧、高二氧化碳环境所致急性窒息。
（五）事故直接经济损失情况
约200万元。
（六）相关单位情况。
1.建设单位：崇州电信分公司，营业场所：崇州市崇阳镇蜀州北路289号，隶属于中国电信股份有限公司成都电信分公司。公司总经理张建敏，副总经理赵智（分管安全生产工作）；公司设网络服务部、综合部等，其中，服务部负责工程外包业务管理，综合部负责公司质量及安全管理。
2.劳务分包单位：眉山环宇劳务公司。公司地址：眉山市东坡区彭寿街滨湖花园69号；注册资本金110万元；安全生产许可证编号（川）JZ安许证字〔2005〕001430；施工资质证编号C1024051380002-6/6；公司法人代表陈仕康，崇州FTTH新建工程负责人贺启和，崇州FTTH新建工程施工队长熊开亮，施工班组长汪仁春。作业人员邓明江、汪海、干立国等均系汪仁春招募的同乡劳务工人。
3.监理单位：公众通信监理公司，隶属于四川省通信产业服务有限公司。公司地址：高新区府城大道西段399号6号楼9号；公司法人代表王云，监理工程师同坤，现场监理员文畅。
4.属地政府：崇州经开区管委会负责工业区内道路、雨污管网、弱电管网等市政设施的规划建设和日常管理维护。经开区明确要求电力、通讯、水利等部门利用工业园区范围内的管网设施施工，需要向经开区提出申请，经管委会同意后，向其指明点位，告知施工注意事项，发放施工许可证。事故发生前，施工单位未向经开区管委会提出施工申请。
二、事故发生经过、应急救援及善后处理情况
（一）事故发生经过
2013年7月12日14时17分，四川通信建设公司崇州电信项目部技术员邓勤按惯例给眉山环宇劳务公司资料员姚东发去电子邮件，姚东收到四川通信建设公司的指令后，给熊开亮发去短信息，告知明日有工程要做，并发去了工程地址，请他安排次日工作。收到信息后，熊开亮找来汪仁春，告知了短信内容，并让汪仁春抄下工程地址，明日安排7名工人去工业园区施工。7月13日7点20分左右，汪仁春带领邓明江、汪海、干立国、汪仁明、汪从陆、代达全、邱成仟等7人到达崇州市工业园区创新大道晨曦路口附近，由于没有施工方案，也无人告知汪仁春等人如何铺设线路，于是汪仁春决定将通信光缆从污水井中穿过，并和邱成仟二人将光缆途经的9个污水管井盖揭开，使窨井处于自然通风状态，汪仁春交待工人窨井自然通风半小时后方能下井作业，交待完之后，汪仁春离开现场，去金鸡卫生院附近买PVC管。7点50分左右，工人按分工开始由北至南布放光缆，约1小时左右，完成了晨曦路口右侧7口窨井的光缆布放。8时40分许，工人将光缆由第7口窨井经地下浅埋管道布放到晨曦路口左侧的第8口窨井井口，8时45分左右，汪海下到第9口井内，将穿管器从第9口井穿向第8口窨井（长度约50米），邓明江沿8号井壁攀爬梯下到井底准备接应，刚下到窨井底部就倒在污水中，在井口的汪仁明见状以为其摔倒，随即叫其子汪海下井查看，其余工人见状立即围拢在井口，汪海下井后未搬动邓明江，自己也晕倒，在井口的干立国也立即下井施救，刚下到井底也倒在水中，在井口的邱成仟见状也准备下井施救，刚下到攀爬梯一半，被人制止，出井后将光缆线放下，并趴到井口叫干立国抓住光缆线；此时，干立国浑身发抖，双手紧握，已无法抓住光缆线，其他工友也不敢下井施救，邱成仟只好拨打“119”、“120”“110”求救。
（二）应急救援及现场处置情况
“119”、“120”“110”接警后，立即派员到现场救援，消防官兵将3人救起后，经“120”随车医生确诊，3人已经死亡。
事故发生后，崇州市委、市政府立即启动应急预案，主要领导率相关部门负责人赶赴现场进行应急处置。成都市政府相关部门接报后，公安、安监、经信、卫生等相关部门领导相继赶赴现场指导救援及善后处置工作。卫生部门立即责成成都市疾控中心配合市、区安监部门，对事故原因开展调查。事故当日，崇州市公安局对易龙、贺启和、熊开亮、汪仁春、文畅5人采取了刑事拘留措施。
（三）善后处理情况
崇州市政府督促四川通信建设公司组织开展善后处置工作。应死者家属要求，由崇州市公安局委托四川华西法医学鉴定中心对3名死者的死因进行司法鉴定。截至2013年7月22日，3名死者的亲属得到赔偿，死者遗体火化，善后工作处理完毕。
三、事故原因及性质
（一）直接原因
作业人员在未采取有效安全防护措施的情况下，冒险进入未经检测的污水井作业，是造成这起事故发生的直接原因。
（二）间接原因。
1. 四川通信建设公司未制定施工方案和绘制施工图纸，未配备必备的井下作业设施、设备，未对施工人员进行安全教育和技术交底，未安排安全管理人员到现场实施管理，是造成这起事故发生的主要间接原因。
2.眉山环宇劳务公司未对作业人员进行安全教育和安全技能培训，作业中侵占雨污管道施工，事故发生后盲目下井施救，导致事故扩大，是造成这起事故发生的重要间接原因。
3.公众通信监理公司未督促施工单位制订施工方案，绘制施工图纸，未对危险作业现场进行监管，是造成这起事故发生的一般间接原因。
4.崇州电信分公司未向崇州经开区管委会申报临时施工许可，未督促监理单位到岗履职，未督促施工单位制定施工方案，对施工单位侵占工业园区污水管道施工失察，是造成这起事故发生的一般间接原因。
5.崇州市经开区管委会未及时发现施工单位非法侵占污水管网进行施工作业，是造成这起事故发生的又一一般间接原因。
（三）事故性质
这是一起施工企业安全生产主体责任不落实，安全生产规章制度不落实，施工现场安全管理不到位而造成的较大安全生产责任事故。
四、对事故有关责任人员及责任单位的处理建议
（一）因在事故中死亡，免于责任追究人员。
1.邓明江，眉山环宇劳务公司崇州FTTH新建工程劳务工人。安全技能低下，在未采取有效安全防护措施的情况下，冒险进入未经检测的污水井作业，对事故发生负有直接责任。
2.汪海，眉山环宇劳务公司崇州FTTH新建工程劳务工人。安全技能低下，在未采取有效安全防护措施的情况下，冒险进入未经检测的污水井内施救，导致了事故的扩大，对事故发生负有责任。
3.干立国，眉山环宇劳务公司崇州FTTH新建工程劳务工人。安全技能低下，在未采取有效安全防护措施的情况下，冒险进入未经检测的污水井内施救，导致了事故的扩大，对事故发生负有责任。
（二）司法机关已采取措施人员。
1.易龙，四川通信建设公司崇州FTTH新建工程项目经理。未制定施工方案和绘制施工图纸，未配备必备的井下作业设施、设备，未对施工人员进行安全教育和技术交底，未安排安全管理人员到现场实施管理，其行为违反了《建设工程安全生产管理条例》第二十一条、第二十六条、《四川省安全生产条例》第四条第一款之规定，对事故的发生负有直接管理责任，依据《四川省生产安全事故报告和调查处理规定》第三十八条第一款第二项规定，建议对其处以罚款3.5万元。因其行为同时涉嫌犯罪，事故当日被崇州市公安局刑事拘留，8月19日被取保候审。
2.汪仁春，眉山环宇劳务公司崇州FTTH新建工程施工队班组长。因涉嫌犯罪，事故当日被崇州市公安局刑事拘留，8月19日被执行逮捕。
3.熊开亮，眉山环宇劳务公司崇州FTTH新建工程施工队队长。因涉嫌犯罪，事故当日被崇州市公安局刑事拘留，8月19日被执行逮捕。
4.贺启和，眉山环宇劳务公司崇州FTTH新建工程负责人。因涉嫌犯罪，事故当日被崇州市公安局刑事拘留，8月19日被执行逮捕。
5.文畅，公众通信监理公司崇州FTTH新建工程监理员。未督促施工单位制订施工方案和绘制施工图纸，未对危险作业现场进行监管，其行为违反了《建设工程安全生产管理条例》第十四条、《四川省安全生产条例》第十九条第二款之规定，对事故的发生负有一般管理责任，依据《四川省生产安全事故报告和调查处理规定》第三十八条第一款第二项规定，建议对其处以罚款2万元。因其行为同时涉嫌犯罪，事故当日被崇州市公安局刑事拘留，8月19日被取保候审。
（三）建议给予政纪处分和行政处罚人员。
1.杨德泉，四川通信建设公司成都电信服务中心生产部经理。履职不到位，安全生产规章制度落实不力，对崇州FTTH新建工程项目督促、指导不力，未对井下有限空间作业采取有效的安全防护措施，其行为违反了《四川省安全生产条例》第四条第一款之规定，对事故的发生负有重要管理责任，依据《四川省生产安全事故报告和调查处理规定》第三十八条第一款第二项规定，建议对其处以罚款3万元，并由四川通信建设公司给予记大过处分。
2.王磊，四川通信建设公司项目管理部经理兼公司安办主任。履职不到位，安全生产规章制度落实不力，对项目安全检查、监督不到位，对事故的发生负有重要管理责任，依据《四川省生产安全事故报告和调查处理规定》第三十八条第一款第二项规定，建议对其处以罚款3万元，并由四川通信建设公司给予记大过处分。
3.谭必年，四川通信建设公司副总经理，分管安全生产工作。履职不到位，安全生产规章制度落实不力，对公司各部门和项目的督促检查不到位，其行为违反了《四川省安全生产条例》第四条第一款之规定，对事故的发生负有重要领导责任，依据《四川省生产安全事故报告和调查处理规定》第三十八条第一款第二项规定，建议对其处以罚款3.5万元，并由四川通信建设公司给予行政记过处分。
4.钱文峰，四川通信建设公司总经理。履职不到位，安全生产制度落实不到位，对各部门和项目的督促检查不到位，其行为违反了《建设工程安全生产管理条例》第二十一条、《四川省安全生产条例》第十四条之规定，对事故的发生负有一般领导责任，依据《四川省生产安全事故报告和调查处理规定》第三十七条第一款第二项规定，建议对其处以罚款5.9万元，并由四川省通信产业服务有限公司给予行政警告处分。
5.同坤，公众通信监理公司崇州FTTH新建工程监理工程师。履职不到位，未督促施工单位制订施工作业方案和绘制图纸，未对施工现场进行监管，其行为违反了《建设工程安全生产管理条例》第十四条、《四川省安全生产条例》第十九条之规定，对这起事故的发生负有一般管理责任，依据《四川省生产安全事故报告和调查处理规定》第三十九条和《四川省安全生产条例》第七十八条第一款第三项规定，建议对其处以罚款2.5万元。
6.徐俊杰，崇州电信分公司工程及外包主管。履职不到位，未向崇州市经开区管委会申报临时施工许可证，未督促监理单位到岗履职，未督促施工单位制定施工方案和绘制图纸，对作业人员侵占工业园区污水管道施工失察，对事故的发生负有主要管理责任，建议由成都电信分公司按照公司相关规定作出处理。
7.马勇，崇州电信分公司安全管理员。履职不到位，对项目的督促检查不到位，对事故发生负有重要管理责任，建议由成都电信分公司按照公司相关规定作出处理。
8.邓江燕，崇州电信分公司网络服务部经理。履职不到位，对项目的督促检查不到位，对事故发生负有主要管理责任，建议由成都电信分公司给予撤职处分。
9.赵智，崇州电信分公司副总经理。履职不到位，对安全生产工作不重视，对事故的发生负有重要领导责任，建议由成都电信分公司给予行政记过处分。
10.张建敏，崇州市电信分公司总经理。履职不到位，对安全生产工作不重视，对事故的发生负有一般领导责任，建议由成都电信分公司给予行政警告处分。
11.陈亚，崇州经开区管委会工作人员。未及时发现施工单位非法侵占污水管网进行施工作业，建议由崇州市监察局对其进行诫勉谈话。
12.王昊，崇州经开区管委会区容部部长。未及时发现施工单位非法侵占污水管网进行施工作业，建议由崇州市监察局对其进行诫勉谈话。
13.杨军，崇州经开区管委会副主任。未及时发现施工单位非法侵占污水管网进行施工作业，建议崇州市政府对其予以批评教育，并责成其向崇州市经开区管委会作出深刻书面检查。
（四）相关处罚及问责建议。
1.四川通信建设公司。未制定施工方案和绘制施工图纸，未配备必备的井下作业设施、设备，未对施工人员进行安全教育和技术交底，未安排安全管理人员到现场实施管理，其行为违反了《建设工程安全生产管理条例》第二十六条、第二十七条、《四川省安全生产条例》第十五条、第三十五条之规定，对事故的发生负有主要管理责任，根据《四川省生产安全事故报告和调查处理规定》第三十五条第一款第二项之规定，建议对其处以罚款30万元，并向四川省通信产业服务有限公司作出深刻书面检查。
2.眉山环宇劳务公司。未对作业人员进行安全教育和安全技能培训，作业中侵占雨污管道施工，事故发生后盲目下井施救，导致事故扩大，其行为违反了《四川省安全生产条例》第十五条之规定，对事故的发生负有重要管理责任，根据《四川省生产安全事故报告和调查处理规定》第三十五条第一款第二项之规定，建议对其处以罚款20万元。
3.公众通信监理公司。未督促施工单位制订施工方案，未对危险作业现场进行监管，其行为违反了《四川省安全生产条例》第十九条第二款之规定，对事故的发生负有一般管理责任，根据《四川省安全生产条例》第七十八条第一款第三项之规定，建议对其处以罚款15万元，并向四川省通信产业服务有限公司作出深刻书面检查。
4.崇州电信分公司。未向崇州市经开区管委会申报临时施工许可，未督促监理单位到岗履职，未督促施工单位制定施工方案，对施工单位侵占工业园区污水管道施工失察，其行为违反了《四川省安全生产条例》第十五条之规定，对事故的发生负有一般管理责任，根据《四川省安全生产条例》第七十八条第一款第三项之规定，建议对其处以罚款15万元，并向成都电信分公司作出深刻的书面检查。
5.崇州市经开区管委会。未及时发现施工单位非法侵占污水管网进行施工作业，建议其向崇州市委、市政府作出书面检查。
五、事故相关单位、人员处理、处罚执行建议
1. 受处理人员属中共党员或行政监察对象的，待司法机关作出处理后，由负有管辖权的单位及时给予相应的党纪、政纪处分。除上述人员外，对其他涉及事故的人员是否涉嫌犯罪问题，司法机关依法独立开展调查。建议有关方面抓紧侦查调查，尽快公布结果。
2.对崇州电信分公司及其相关责任人员的行政处罚，由崇州市安监局依照相关法律、法规规定的程序执行；对眉山环宇劳务公司及其相关责任人员的行政处罚，由眉山市安监局依照相关法律、法规规定的程序执行；对四川通信建设公司、公众通信监理公司及其相关责任人员的行政处罚，由成都市安监局依照相关法律、法规规定的程序执行。
3.在接到本批复后30天内，崇州市政府及事故相关单位要将对相关责任单位、责任人的处理结果函告市安监局备案。
六、事故防范措施建议
各事故相关单位要认真吸取事故惨痛教训，举一反三，切实加强安全生产监管，防止类似事故再次发生。
（一）四川通信建设公司要严格落实企业主体责任，强化企业内部管理，加大作业人员安全教育培训和技术交底力度，制订切实可行的施工作业方案，完善安全防护措施，加强安全隐患排查治理。
（二）眉山环宇劳务公司要认真组织安全教育培训，提高作业人员安全意识，制定切实可行的操作规程并落实安全防护措施，坚决杜绝野蛮施工和违章冒险作业行为。
（三）公众通信监理公司要严格施工现场监管，督促施工单位及时制订切实可行的施工作业方案、完善安全防护措施、加强安全教育培训力度，督促、整改安全隐患，确保安全生产。
（四）崇州电信分公司要高度重视安全生产工作，定期召开安全生产工作会议，分析安全形势，排查安全隐患，加强对外包队伍的管理，克服以包代管行为，督促监理单位切实履职。
（五）崇州市工业园区管委会要认真汲取此次事故教训，进一步强化安全责任意识，加强属地管理，深入开展安全生产大检查和“打非治违”专项行动。