四川新扬环境卫生管理有限公司“2017•9•30”一般物体打击事故调查报告

2017年9月30日上午7:40左右，四川新扬环境卫生管理有限公司大邑分公司垃圾桶装工张云安（死者，男，汉族，现年63岁，身份证号码：510129195402205297,系大邑县王泗镇福田村七组人，属四川新扬环境卫生管理有限公司大邑分公司垃圾桶装工）和同事梁开会、驾驶员涂泽军在王泗镇西安村五组垃圾桶点装运垃圾，在垃圾桶提升过程中，平放在铁质垃圾桶上的破损茶几玻璃滑落不慎砸向站在地面的张云安，造成张云安右侧颈部受伤出血，后经县中医院“120”抢救无效死亡。2017年9月30日，依据《生产安全事故报告和调查处理条例》、《四川省生产安全事故报告和调查处理规定》，安监局牵头成立“2017.9.30”事故调查组（大安监〔2017〕50号），事故调查组成员单位由县安监局、监察局、公安局、工会有关人员组成，协助事故调查单位由县城管局、王泗镇政府有关人员组成，并邀请了县检察院派员参加事故调查。按照“四不放过”原则，通过现场勘验、相关人员调查询问，查明了事故经过、原因、人员伤亡情况和直接经济损失，认定了事故性质和事故责任，提出事故责任者处理建议。现将有关情况报告如下：

一、事故发生单位情况

四川新扬环境卫生管理有限公司（以下简称：“新扬公司”），法定代表人胡伟，持有《营业执照》，注册号：915101007978099810；住所：四川省成都市天府新区华阳街道华新中街98号；成立日期：2007年1月18日；类型：有限责任公司（自然人投资或控股）；注册资本：人民币伍佰万元，经营范围：环境卫生作业；垃圾分类处理及再生化利用；下水道清掏；保洁服务；环境工程治理；建渣清运；城乡生活垃圾经营性清扫、收集、运输、处理和处置服务。

四川新扬环境卫生管理有限公司大邑分公司（以下简称：“新扬大邑分公司”），类型：有限责任公司分公司（自然人投资或控股）；营业场所：四川省成都市大邑县王泗镇营新街北段292号，负责人：祝思思，成立日期：2016年11月1日，经营范围：环境卫生作业；下水道清掏；保洁服务；环境工程治理；水污染治理；污水处理及再生化利用；建渣清运；城乡生活垃圾经营性清扫、收集、运输、处理和处置服务。新扬大邑分公司属新扬公司在大邑县境内注册的分公司。

事故地点位于新扬大邑分公司所经营的王泗镇西安村五组垃圾桶装点。涉事车辆为侧挂垃圾特种车，车牌号:川AF9712,车辆类型：中型特殊结构货车，所有人：大邑县晋原环境卫生管理所（大邑县城管局配发给王泗镇政府），使用人及保险购买人：新扬公司，由新扬大邑分公司负责维护保养，检验有效期至2018年7月。

2016年9月19日，大邑县王泗镇人民政府（甲方）与四川创景环境卫生服务有限公司（乙方）签订《大邑县王泗镇集镇与食品园区道路清扫保洁市容秩序管控市政设施管理道路绿化管护服务采购项目承揽合同书》，服务期限为3年。

2016年10月13日，四川创景环境卫生服务有限公司依法变更为四川新扬环境卫生管理有限公司，准予变更登记通知书为：（天府新区）登记内变字【2016】第000246号。

二、事故发生经过和事故救援情况

2017年9月30日早上6时，四川新扬环境卫生管理有限公司大邑分公司垃圾桶装工张云安（死者）、梁开会和驾驶员涂泽军一组三人按照日常工作安排进行垃圾装运工作。驾驶员涂泽军负责驾驶川AF9712侧挂垃圾特种车辆，张云安和梁开会负责垃圾桶装点装运垃圾，一组三人先从王泗镇电管站垃圾桶装点装运垃圾，然后依次到各垃圾桶装点装运垃圾，在装运过程中梁开会负责在垃圾特种车上作业，张云安负责在地面拖挂铁质垃圾桶。7:40左右，侧挂垃圾特种车到达王泗镇西安村五组垃圾桶装运点继续装运垃圾，张云安依然负责在地面拖挂铁质垃圾桶、梁开会负责在垃圾特种车上作业。在装运过程中，梁开会发现在地面准备拖挂的铁质垃圾桶（直径约60cm,高约90cm）上平放着一块破损茶几玻璃（长约70cm.宽约60cm），但其未在意，继续从事车上垃圾处理作业。

在铁质垃圾桶上升过程中，平放在铁质垃圾桶上的破损茶几玻璃突然滑落砸向正在操作提升杆的张云安，在垃圾特种车头准备加水的驾驶人员涂泽军听到响声后急忙过去查看，见张云安右手捂住右颈部，说“遭了”，初始驾驶员涂泽军认为不是很严重，叫张云安用力按住右颈部，张云安回答说“按不住”，鲜血不断往外流，涂泽军随即拨打“120”急救电话，并叫车上作业的梁开会下车帮忙。约十分钟后，大邑县中医院“120”急救车赶到现场抢救，因伤势过重、失血过多抢救无效，现场宣布死亡。

接报后，县安监局、公安局、王泗镇政府等部门及时赶到事故现场进行处置，并督促新扬大邑分公司妥善处理善后事宜。

三、事故发生的原因和事故性质

（一）直接原因

 新扬大邑分公司桶装工张云安安全意识淡薄，在垃圾装运作业时，未将平放在铁质垃圾桶上的玻璃击碎就直接实施拖挂作业，在提升过程中玻璃失稳滑落打击在张云安右颈部，使其失血性休克死亡是导致本次事故发生的直接原因。

（二）间接原因

    新扬公司未认真落实本单位安全生产主体责任，安全生产教育和培训工作不到位，未严格按照本公司制定的《安全教育及岗前培训措施》对从业人员进行安全教育培训，未建立《侧挂垃圾特种车装运作业操作规程》，未保证从业人员具备必要的安全生产知识，掌握本岗位的安全操作技能；未认真落实本公司制定的《安全检查制度》，对侧挂车装运作业进行经常性检查，未及时排查出侧挂车装运过程中存在的安全隐患和从业人员不

安全行为，是导致本次事故发生的间接原因。

（三）事故性质

经事故调查认定：该起事故属生产安全责任事故

四、对事故有关单位及其有关人员的责任认定及处理建议

（一）对有关人员的责任认定及处理建议

1.建议不予追究人员

新扬大邑分公司桶装工张云安安全意识淡薄，在垃圾装运作业时，未将平放在铁质垃圾桶上的玻璃击碎就直接实施拖挂作业，在提升过程中玻璃失稳滑落打击在张云安右颈部，使其失血性休克死亡，对事故负有主要直接责任。鉴于张云安在此次事故中死亡，建议不予追究。

2. 建议给予行政处罚人员

（1）新扬公司法定代表人胡伟，作为公司主要负责人，未认真履行自身安全工作职责，组织制定本单位安全生产操作规程不到位；组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划不到位；督促、检查本单位的安全生产工作不力。违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条第一款第（二）、（三）、（五）项的规定，对事故负有主要领导责任。鉴于事故发生后，积极配合事故调查，迅速及时处理善后事宜，立即组织开展隐患排查治理，主动消除安全生产违法行为危害后果，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第一款第（一）项的规定，建议按从轻处罚情节处以胡伟20500元（贰万零伍佰元整）罚款的行政处罚（不能准确提供上一年年收入）。

（2）新扬大邑分公司项目部经理邢志鑫，作为分公司项目部经理且全权负责分公司安全管理工作，未切实履行安全生产管理职责，拟订本单位安全生产操作规程不到位，未拟订《侧挂垃圾特种车装运作业操作规程》；组织或者参与本单位安全生产教育和培训不到位，未严格按本公司制定的《安全教育及岗前培训措施》对从业人员进行安全教育培训；检查本单位的安全生产状况不到位，未认真落实本公司制定的《安全检查制度》及时排查侧挂垃圾特种车辆在装运垃圾过程中的生产安全事故隐患。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条第一款第（一）、（二）、（五）项的规定，对事故负有重要管理责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十三条的规定，建议新扬公司暂停其安全管理资格，并按公司内部规定作出处理。

（二）对有关单位的责任认定及处理建议

新扬公司未认真落实安全生产主体责任，对从业人员安全生产教育和培训不到位，未制定《侧挂垃圾特种车装运作业操作规程》，未保证从业人员具备必要的安全生产知识，掌握本岗位的安全操作技能；未根据本单位的生产经营特点，对侧挂垃圾特种车装运作业过程中的安全隐患和从业人员不安全行为进行经常性检查。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款，第四十三条第一款的规定，对事故的发生负有主要管理责任。鉴于事故发生后，公司积极配合事故调查，迅速及时处理善后事宜，立即开展隐患排查治理，主动消除安全生产违法行为危害后果，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第一款第（一）项之规定，建议按从轻处罚情节处以该公司201000元（贰拾万壹仟元整）罚款的行政处罚。

五、事故防范和整改措施

（一）新扬公司应立即开展安全生产大检查工作，及时整改存在的安全隐患；

（二）新扬公司应进一步建立健全各工种安全操作规程，并加强对从业人员安全培训教育力度，保证从业人员具备必要的安全生产知识，掌握岗位的安全操作技能；

（三）新扬公司应根据本单位的生产经营特点，对安全生产状况进行经常性检查，及时排查生产安全事故隐患，检查及处理情况要如实记录在案；

（四）王泗镇政府应认真吸取事故教训，举一反三，督促辖区内企业加强培训教育和隐患排查治理力度，坚决杜绝类似事故的发生。

          二O一七年十一月二十一日