四川省人乐福食品有限责任公司“11.20”​淹溺事故调查报告

一、事故概况

（一）事故单位：四川省人乐福食品有限责任公司

（二）事故发现时间：2017年11月20日上午11：40分左右

（三）事故发生时间：2017年11月19日晚上19:25分至2017年11月20日上午11:40分之间

（四）事故地点：四川省人乐福食品有限责任公司污水处理站初沉池固体废料处理口内

（五）事故类型：淹溺

（六）事故性质：非生产安全责任事故

（七）事故伤亡情况：一人死亡

（八）事故直接经济损失：25万人民币

二、基本情况

（一）事故单位情况

四川省人乐福食品有限责任公司成立于2009年9月9日，注册资金300万元人民币，单位地址：眉山市彭山区锦江乡武陵村一社，法人代表：廖书琼，主要从事家禽屠宰、加工、养殖与销售（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。统一社会代码91511422694807502F。

（二）事故现场基本情况

事故现场位于四川省人乐福食品有限责任公司污水处理站初沉池内，该污水处理站距离厂区大门约10m左右，，南面是污水处理站大门，大门右边是一排砖混结构的房屋，左边及周边有部分密集的竹子作为周边的简易围墙围住，站内正北面是暴气机房，东面是露天初沉池，西面是用预制构件覆盖的初沉池，其上面有三个1m×1m均匀分布的上宽下窄的废渣处理口，洞口边缘由红砖砌成约0.25m高，初沉池深约3m，池中有大量待处理的污水，水面距洞口约1.5m（事故发生后因公安现场勘验和调查处理需要，污水也抽取了部分，事发当时水面距洞口小于1.5m），事发点位于中间的口子，距离北面的机房约7m，机房内有两台暴气机，其热风管上分开晾搭着衣服、手套、帽子、口罩、袜子，位于南面的旧机房距离事发点约8m，两机房相距约15m。

（三）死者情况

廖其勇：男、汉族、59岁，四川省三台县建平镇大湾村一组人，四川人乐福食品有限责任公司杂工。

（四）事故经过

2017年11月20日上午11：40分左右，四川人乐福食品有限责任公司食堂中午发现职工廖其勇没有来吃饭，于是同厂职工松香班班长何志山就去廖其勇的宿舍叫他，发现其宿舍门是锁着的，在厂区内搜寻了一遍未发现廖其勇，猜想他是不是在与厂区一条公路相隔的污水处理站，于是在厂区门卫处拿了污水处理站大门的钥匙去开门，和门卫廖其辉一起进去找，最后发现污水初沉池中间一固体废渣打捞口中疑似一个人的头顶露了一部分在污水外面，走近一看确认是廖其勇后，立即打电话通知了公司常务副总兼厂长张荣见，因张荣见在厂外谈业务，随即电话通知了在厂里的副总廖绪刚，廖绪刚赶到现场查看后，电话通知了当地派出所，经过公安现场勘验和调查后排除了刑事案件的可能。

彭山区安监局接报后立即赶赴现场，并对现场进行了勘验取证，迅速成立了事故调查组，随后展开了全面调查，目前，该事故调查和善后工作已经结束，死者家属得到妥善安抚和补偿。

三、事故原因及性质

事故调查组通过对现场勘验，询问相关当事人，并调阅调看相关资料和视频，经过反复研究、分析，认为这是一起非生产安全责任事故。

（一）据调阅的视频监控：死者廖其勇在2017年11月19日晚上19：25分下班后没有回职工宿舍，而是直接从厂里大门的消毒池下穿栏杆出了厂区。

（二）调查发现：出事故的污水处理站大门当时是锁着的，死者廖其勇不是从大门正常进入，因无目击证人和监控影像，不能证明其进入的方式，从搭放在第一台暴气机热风管上的衣服、帽子、口罩、手套来看，可以证明死者廖其勇擅自进入污水处理站是去烘烤弄湿了的衣服、帽子、口罩、手套和袜子。

（三）调查发现：死者的工作岗位在生产车间，是宰杀活鸭子的第一道工序，其主要工作是将活鸭子逮来挂在铁钩上为第二道工序做准备。

（四）调查发现：2017年11月19日下班后，公司没有任何领导和其他人要求或者安排死者廖其勇去从事污水处理站的工作。

（五）调查发现：该厂在厂区的职工宿舍内为职工安排了专门的换洗衣服和洗澡的场所，死者廖其勇有一单人间的宿舍。

依据《中华人民共和国安全生产法》生产安全事故构成要件，以及全国人大常委会法制工作委员会、国家安全生产监督管理总局编写的《中华人民共和国安全生产法释义》规定：所谓生产安全事故，是指生产经营单位在生产经营活动（包括与生产经营有关的活动）中突然发生的，伤害人身安全和健康、损坏设备设施或者造成直接经济损失，导致生产经营活动（包括与生产经营有关的活动）暂时中止或永远终止的活动。结合死者廖其勇在下班时间私自到污水处理站烘烤衣物，既不是在生产经营单位限定范围内从事生产经营活动，也不是在生产经营单位限定范围内从事与生产经营活动有关的活动，故不能判定为生产安全责任事故，建议由区安全生产监督管理局按程序撤销此次事故。

四、处理建议

此次事故虽不能判定为一起生产安全责任事故，但是从事故本身看出该企业在人员安全管理方面存在一定问题，建议由区安监局对该企业员工教育培训、事故隐患排查治理等方面进行执法检查，对所发现的违法行为依法予以查处。

五、防范措施

（一）四川省人乐福食品有限责任公司要认真汲取事故教训，举一反三，切实加强安全生产监管，强化内部管理，彻底排查隐患，防止类似事故再次发生。

（二）四川省人乐福食品有限责任公司要认真开展一次安全生产大检查，采取可靠技术措施及时发现并消除事故隐患，严格落实企业安全生产相关制度，切实履行好企业安全生产主体责任。

（三）四川省人乐福食品有限责任公司认真开展好企业内部员工安全教育工作，抓好员工工作之余（下班后）的日常管理工作，切实提高员工安全意识，避免类似事故再次发生。

                            四川省人乐福食品有限责任公司

                              “11.20”淹溺事故调查组