眉山市彭山区容祥水泥制品厂“10.23“一般机械伤亡事故调查报告

  一、事故概况

（一）事故单位：眉山市彭山区容祥水泥制品厂

（二）事故时间：2017年10月23日下午14：15分左右

  （三）事故地点：眉山市彭山区容祥水泥制品厂水泥涵管制作悬辊机模具正北方处

（四）事故类型：机械伤害

（五）事故性质：责任事故

（六）事故等级：一般事故

（七）事故伤亡情况：一人死亡

  （八）事故直接经济损失：80万元人民币

        二、基本情况

  （一）事故单位情况

眉山市彭山区容祥水泥制品厂成立于2002年9月24日，注册资金120万元，个人独资，单位地址：眉山市彭山区凤鸣镇平乐村二组，法人代表：杨文祥，主要从事制造、销售混凝土预制构件（资质肆级）排水涵管；经销建筑材料（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。统一社会信用代码；91511422738312633R。

  （二）事故现场基本情况

事故现场位于眉山市彭山区容祥水泥制品厂水泥涵管制作悬辊机模具正北方处，经勘验，该台悬辊机购于2013年7月，生产地崇州市福丽模具厂，涵管模具加水泥涵管的重量约11吨左右，涵管模具呈爆裂状，一端螺栓全部拉断和拉脱，涵管模具掉落在悬辊机旋转轴前，悬辊机门架长约2.8m，宽约15m，呈开起状，正东面简易墙上安设了机器电源控制开关，距地面约0.7m，西面距悬辊机3.5m，外堆放了已制作好的水泥涵管，南面为混泥土搅拌和传输带等机器设备，背面距悬辊机约10m左右为起吊行车，机器门架前为水泥涵管制作收浆作业人员填砂作业场地。

  （三）死者情况

陈永亮：男、汉族、48岁，四川省眉山市彭山区凤鸣街道办江渔村六组人，眉山市彭山区容祥水泥制品厂水泥涵管制作工人。

  （四）事故经过

2017年10月23日下午14时，眉山市彭山区容祥水泥制品厂职工陈永亮和黄志良按时上班，根据厂里要求，当天生产一批∅1800mm的水泥涵管，当方德全操作行吊将模具吊至悬辊机旋转轴上，和陈永亮一起安装好后，陈永亮开起悬辊机电源控制开关起动机器，黄志良将搅拌好的混凝土通过皮带传输机输送至高速旋转的模具内开始制作水泥涵管，大约在14:13左右，涵管制作基本完成时，陈永亮关掉位于东面简易墙上的机器控制电源开关，开始往仍在高速旋转的涵管模具内的涵管填充砂（《悬辊机操作规程》规定：1、悬辊机开机前应注意通知悬辊机附近不安全区域人员撤离；2、在喂料作业过程中，作业人员应采取正确的喂料姿势，在元宝的安全区域进行），就在此时，高速旋转的涵管模具在离心力的作用下拉断、拉脱了一侧的模具固定锁紧螺栓，致使模具爆裂从旋转轴上脱落撞击机器门架，受强大撞击力的机器门架又从固定柱的卡位上脱开，顺时针方向快速旋转撞在北面正在填砂作业的陈永亮腰部，致陈永亮受重伤，至此事故发生。

事故发生后，现场人员立即电话报告了厂级领导，随即组织了现场抢救，并拨打了区人民医院120急救电话，约10分钟左右，120急救医生赶到并将陈永亮送往区人民医院急救，经全力抢救，于2017年10月23日下午17：30左右，抢救医生宣布陈永亮抢救无效死亡，眉山市彭山区容祥水泥制品厂立即成立了事故善后组，负责处理善后。

区安监局接到事故报告后，立即通知了区公安局凤鸣派出所、凤鸣街道办相关负责人立即赶赴现场，经区公安局刑侦技术人员现场调查排除刑事案件后，区安监局立即成立了眉山市彭山区容祥水泥制品厂“10.23“一般机械伤亡事故调查组，并对现场进行细致的勘验和了解，随后展开了全面的调查，目前，该事故调查和善后工作已经结束，死者家属已得到妥善安抚和赔偿。

        三、事故原因及性质

事故调查组通过对现场勘验，询问相关当事人，并调阅相关资料，经过反复研究、分析，认为导致此次事故的原因为：

（一）直接原因：

眉山市彭山区容祥水泥制品厂水泥涵管制作工人陈永亮违章冒险作业是此次事故发生的直接原因。水泥涵管制作工人陈永亮站在不安全区域，在悬辊机未停止旋转的情况下，仍继续往悬辊机内填砂，致使涵管模具内部压力加大，悬辊机在高速旋转时失去平衡，导致因涵管模具爆裂撞开门架，门架顺时针旋转后撞击在自己的腰部受重伤不治身亡。

（二）间接原因

1.眉山市彭山区容祥水泥制品厂安全管理不到位。眉山市彭山区容祥水泥制品厂现场管理人员未及时发现并制止违章作业人员陈永亮冒险作业行为；操作规程未悬挂在作业现场显著岗位上，现场机器电源控制开关安装位置不符合要求，模具安装好后，锁紧固定螺栓未作进一步检查确认，盲目开始作业。

2.眉山市彭山区容祥水泥制品厂安全培训教育不到位。未组织员工认真开展“三级安全”培训教育工作，员工安全意识淡薄，习惯性违章作业，隐患辨识能力差，从悬辊机安装运行以来，作业人员一直在危险区域作业。

3.眉山市彭山区容祥水泥制品厂事故隐患排查治理不到位，未采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患，导致作业人员一直在危险区域作业，发生生产安全事故。

（三）事故性质

这是一起作业人员违章冒险作业，安全生产主体责任落实不到位造成的生产安全责任事故。

        四、 事故责任划分及处理建议

（一）相关人员责任

陈永亮，眉山市彭山区容祥水泥制品厂水泥涵管作业工人，安全生产意识淡薄，在水泥涵管制作过程中未按规程规定停机作业，站在危险区域造成事故发生，对此次事故负有直接责任，鉴于在事故中死亡，建议不再追究其责任。

（二）单位责任

眉山市彭山区容祥水泥制品厂未按规定健全本单位安全生产制度，未采取技术管理措施及时发现并消除事故隐患，未按规定对作业人员进行安全培训，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条（一）项（四）项、第三十八条第（一）项规定，对事故负重要管理责任，建议按照《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第（一）项规定给予行政处罚。

        五、防范措施

事故单位、人员要认真汲取事故教训，举一反三，切实加强安全生产监管，强化内部管理，彻底排查隐患，防止类似事故再次发生。

（一）眉山市彭山区容祥水泥制品厂要立即开展一次全面的安全生产大检查，排查并消除存在的生产安全事故隐患，健全厂内相关安全生产管理制度等，切实履行好企业主体责任。

（二）眉山市彭山区容祥水泥制品厂要认真开展好企业内部安全生产培训教育工作，提高员工安全生产意识，增强隐患辨识能力，加强管理人员的业务素养教育，注重在责任心和现场管理水平上的培训教育。

（三）眉山市彭山区容祥水泥制品厂要加强加现场安全管理，管理人员必须具备相应的管理能力和管理水平，对作业现场的违规行为要用铁的手腕、铁的手段、铁的心肠严格管理，杜绝一切违章违规行为，避免类似事故再次发生。

（四）眉山市彭山区容祥水泥制品厂应对厂区内的设施设备的安全性、可靠必进行改造和升级换代，提高科技化程度水平，进一步改善作业环境和条件。

（五）眉山市彭山区凤鸣街道办安办必须按照“属地管理”原则，恪尽职守，切实做好辖区内企业的安全监督检查工作，消除生产安全事故隐患，避免生产安全事故发生，确保人民生命和财产安全。

眉山市彭山区容祥水泥制品厂“10.23“

一般机械伤亡事故调查组