四川公路桥梁建设集团有限公司“10·20”高处坠落事故调查报告
2017年10月20日15:30时许，四川公路桥梁建设集团有限公司承建的万州长江公路三桥B合同段施工作业现场，作业人员聂礼飞在Z09#主墩靠江侧搁梁支架处搭设临时作业平台时，因安全带断裂，造成其坠落至长江中溺水死亡，其尸体于10月24日下午被打捞上岸，直接经济损失96.5万元。
事故发生后，依据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)的规定，成立了以区安监局、区公安局、区总工会、区交委等单位及相关专家组成的事故调查组。调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，认真开展了调查取证工作，现查明了事故原因，认定了事故性质，分清了事故责任，提出了对责任单位和相关责任人的处理及事故整改措施建议，现将事故调查情况报告如下：
一、基本情况
(一)事故单位情况
四川公路桥梁建设集团有限公司(以下简称：四川路桥公司)成立于1998年4月16日，由四川省工商行政管理局核发《营业执照》，统一社会信用代码：9151000020181190XN;法定代表人：熊国斌;住所：成都市高新区九兴大道12号，公司注册资本：伍拾叁亿叁仟玖佰玖拾伍万叁仟陆佰元整;经营范围：公路工程、桥梁工程、铁路工程、港口与航道工程、水利水电工程、市政公用工程、公路路面工程、公路路基工程、公路交通工程等。由中华人民共和国住房和城乡建设部核发《建筑业企业资质证书》，证书编号：D151006293，资质类别及等级为：公路工程施工总承包特级;桥梁工程专业承包壹级;公路路面工程专业承包壹级;公路路基工程专业承包壹级公路;公路交通工程(公路安全设施)专业承包壹级等，有效期：2020年12月15日。由四川省住房和城乡建设厅核发《安全生产许可证》，编号：(川)JZ安许证字[2004]000235，有效期：2016年12月05日至2019年12月05日。四川路桥公司是四川省人民政府批准成立的国有独资大型企业，现由四川省人民政府国有资产监督管理委员会直接监管，2003年在上海证券交易所上市。公司主要从事交通基础设施的设计、投资、建设和运营，下辖10家一级全资、控股子公司和26家二级全资、控股子公司，公司现有职工8000余人，各类专业技术人员3000余人，现代大型施工机械设备4000多台(套)，公司业务遍布国内绝大多数省份，以及非洲、中东、东南亚、欧洲等多个海外国家和地区。
(二)工程概况
1.工程名称：万州长江公路三桥(牌楼长江大桥)WSQ-SG-B标段;
2.建设地点：重庆市万州区江南新区;
3.建设单位：重庆市万州交通建设开发总公司;
4.施工单位：四川公路桥梁建设集团有限公司;
5.监理单位：武汉大通公路桥梁工程咨询监理有限责任公司。
6.劳务单位：四川省泸州市鑫艺建筑劳务有限公司
万州长江公路三桥(牌楼长江大桥)地处重庆市万州区主城区，在牌楼处跨越长江，距上游的万州长江公路大桥约4.2公里，距下游的万州长江二桥约4.8公里。大桥北接牌楼万明路，南接江南新区中部路，两岸各设互通立交1座分别与南北滨江路相连。桥型布置为主跨1-730米双塔斜拉桥，跨度布置为4×57.5+730+4×57.5米，桥梁主线总长约2.12公里，双向六车道，桥面宽度36米。
2014年4月25日重庆市万州交通建设开发总公司与四川路桥公司签订万州长江公路三桥(牌楼长江大桥)WSQ-SG-B标段《工程施工合同》及相应的《安全生产合同》，签约合同价为：人民币457809910.00元，工期为48个月。WSQ-SG-B标段由K1+019.681至K2+120，长约1.100319Km，公路等级为一级，设计时速为60Km/h，包括以主桥跨中为界的万州长江三桥(牌楼长江大桥)南主桥、南引桥、南引道及南岸互通立交等土建及安装工程。其中，南主桥长约599.9m、南引桥长约280.2m、南引道长约220.2m。四川路桥公司将该项目交由其下属的大桥工程分公司施工建设，并设立了万州长江公路三桥B合同段项目经理部，2017年5月9日四川路桥公司万州长江公路三桥B合同段项目经理部与四川省泸州市鑫艺建筑劳务有限公司签订了《主桥边跨现浇箱梁支架搭拆施工工程劳务合同》。该项目2014年9月动工，现边跨施工已完成50%左右，主墩正在进行上塔柱的施工作业，钢箱梁搁梁支架已基本搭设完毕，正在进行加固作业。
(三)事故现场情况
事发现场位于万州长江三桥Z09#主墩靠江侧搁梁支架处，Z09#号主墩正在进行中横梁的施工作业，主塔靠江侧搁梁支架已基本搭设完毕,正在进行加固作业。整个搁梁支架由8根立柱、4根纵梁和2根横梁组成，4根纵梁均为2HN700×300的型钢组拼，长为17.2米，外侧两根纵梁为轨道梁，两轨道梁外侧各设有一条宽为2米的通道，中间两根纵梁间距为2.4米，之间也设有一条宽为2米的通道，两轨道梁与其紧邻的中间纵梁间距为5.2米。纵梁下方为两根横梁，靠江侧的横梁由3根56bH型钢组拼，中间横梁由2根56bH型钢组拼，两根横梁相距4.9米，整个平梁由8根立柱(φ1020×12mm的钢管)支撑，立柱平联为及斜撑为φ630×8mm的钢管，靠江侧的4根立柱顶部由φ630×8mm的钢管平行联接，标高为196.32米;靠岸侧的4根立柱顶部由φ299×8mm 的钢管平行联接，标高为196.65米。
中间通道由钢板铺设而成，与两侧纵梁间的空隙安装(斜铺)有防护钢丝网，在中间通道上游侧的防护钢丝网上悬挂着一节已经断裂的安全带(反向搭于H型钢纵梁上)，安全带断裂处至挂钩点长约1.7米，挂点离横梁内沿距离约为0.8米，离通道上铺设的钢板高约0.35米。已断的安全带由四股化纤绳绞织而成，有多处被灼烧(疑是电焊火花)的痕迹，其中断裂处的灼烧痕迹比较明显，离断裂处约0.45米处有一股化纤绳已经断开;该事故安全带与同批次新安全带对比，明显比较老旧，且挂钩处无锁扣。
据现场作业人员反映，事发时死者正站在中间通道外侧(上游侧)靠江心的横梁上(标高为196.88米)搭设临时作业平台，其身上系的安全带挂于中间通道旁边的防护网上，当时长江位为175.05米，作业人员坠落处距离水面约21.86米。
(四)人员伤亡情况
聂礼飞，24 岁，男，四川省泸州市鑫艺建筑劳务有限公司
万州长江公路三桥WSQ-SG-B标段现场作业人员，身份证号：510322199308251515，住址：四川省富顺县狮市镇花市村6组40号，在事故中死亡。
二、事故经过及事故救援情况
2017年10月20上午7:00时许，万州长江公路三桥B合同段Z09#主墩施工现场。泸州市鑫艺建筑劳务公司劳务班组长丁勇安排作业人员张乾松(焊工)、李泽刚(焊工)、张和金(杂工)和聂礼飞(杂工)在Z09#主墩下横梁搁梁支架处铺设施工通道钢板、安装通道两侧安全防护钢丝网，并对四根纵梁进行焊接加固。吃过午饭后，他们继续上午未完成的作业，下午15:30时许，张乾松和张和金在搁梁支架靠岸侧铺设通道钢板，李泽刚在下游侧通道下面靠江心的位置铺设安全防护钢丝网。聂礼飞(因觉得热，将穿戴的防水背心脱掉了)站在中间通道外侧(上游侧)靠江心的横梁上(距离江面约21.83米高)，给焊工师傅搭设临时作业平台(准备对第二根纵梁的上游侧进行焊接加固作业)，其佩戴的安全带绕过纵梁(锋边处未进行软包防护)反向挂于中间通道上游侧的安全防护钢丝网上，突然他脚下一滑，身体下坠，身上佩戴的安全带断裂，聂礼飞掉入了长江中。现场的管理人员及其他作业人员听到响声后，赶紧跑过去察看，发现是聂礼飞掉入江中后，立即将应急安全绳放下去救人，地面上的其他人员看见后也划着筏子过去救人，他们看见聂礼飞在水中挣扎了几下后就沉入了江中。
事故发生后，四川路桥公司立即启动应急预案，项目全面停工的同时，迅速联系附近的渔船进行搜救，同时向相关部门报告，请求有关单位支持。万州区交委、长江公路三桥指挥部等单位负责人接到事故报告后，立即赶赴现场，指挥和组织施救，紧急调来两组水下专业搜救队伍开展水下搜救，万州港航局、长江万州海事处、渔政部门也分别派出了船只参与搜救，随后几天又陆续扩大了搜救范围，加大了搜救力度，搜救工作一直持续到10月24日下午3：00时时聂礼飞的尸体才被打捞上岸。随后事故单位立即与死者家属协商善后赔偿事宜，达成善后赔偿协议，一次性赔偿死者家属96.5万元，未造成社会不稳定。
三、事故原因及事故性质
(一)直接原因
根据调查组对事故现场的勘验和调查取证分析认为，该事故系作业人员作业时所配带的安全带存在质量缺陷，且未正确悬挂，加上安全带与H型钢锐角、利口接触处周围未加软垫物进行保护，作业人员在滑倒时安全带断裂，其又未配戴防溺水的劳保用品，导致作业人员坠落江中溺水死亡是本次事故发生的直接原因。
(二)间接原因
1.四川路桥公司相关安全管理制度和规定落实不到位，安全教育培训流于形式，未切实加强现场安全管理，安全检查，隐患排查存在漏洞。主要表现在以下几个方面：
(1)相关安全管理制度和规定落实不到位，非特种作业人员高处悬空、临水作业。一是《建筑施工高处作业安全技术规范》(JGJ80-2016)2.1.1“高处作业：在坠落高度基准面 2m 及以上有可能坠落的高处进行的作业”;2.1.5.“悬空作业：在周边无任何防护设施或防护设施不能满足防护要求的临空状态下进行的高处作业”;对高处作业、悬空作业都作出了明确界定，同时相关安全生产法律法规也规定，高处作业人员作为特种作业人员必须经过培训考试合格后持证上岗;但经查聂礼飞是一名普工作业人员，并未取得高处作业证，而事发时其搭设作业平台的作业点距离江面高度约21.83米，且悬空、临水。现场工作安排不合理，让未取得高处作业证的非特种作业人员，从事高处作业;二是《建筑施工高处作业安全技术规范》(JGJ80-2016)对高处作业安全防护设施检查、验收、交底及使用、维修保养等都作出了明确规定，但经查阅该项目安全管理台账反映，项目部未严格按照上述规定进行落实，事发时作业人员站立的边缘还未设置护栏或架设护网，也未见当天事发点安全防护设施的检查验收记录及事发高处作业前的安全技术交底，同时据现场部分作业人员反映，安全带不是专人保管，一般是班组领取后发给个人，由自己自行保管和检查，也因此造成存在质量缺陷的安全带未被认真检查和淘汰，作业人员还在继续使用，事故隐患未得到及时排除。
(2)项目部安全教育培训流于形式。一是公司《安全管理规章制度》中安全教育培训制度明确规定:“其他从业人员必须按照本规定每年进行安全生产知识教育培训，培训时间不得少于24学时，考核不合格的不得上岗。新进单位人员必须按规定经三级安全教育培训，培训时间不得少于24学时，考核不合格的不得上岗......”，但经查该项目部三级安全教育记录卡反映，作业人员参加三级安全教育的时间总共只有一天，而且在同天还进行了安全风险告知、签订了《安全生产承诺书》和《安全生产责任书》，其中聂礼飞的三级安全教育时间是在2017年2月27日，《安全生产承诺书》和《安全生产责任书》也是当天签订的，开展三级安全教育的时间不足，且培训后未进行相应的考试就安排上岗作业;二是该项目部《Z09#主墩塔区钢箱梁安装施工安全专项方案》6.7水上施工安全措施中明确规定：“组织工程处、安保处对工程的水上作业安全技术交底并建立相应的责任制。放工前，应逐级进行安全技术教育及交底，落实所有安全技术措施和人身防护用品，未经落实时不得进行施工”，但经查阅其安全管理台账反映，该项目部只是逐级进行了《Z09#墩钢箱梁吊装施工安全技术交底》，而没有针对水上施工作业逐级进行专门的安全技术教育和交底;三是2017年10月17日公司项目部工程处组织学习《钢箱梁支架及吊装作业指导书》，其中专门针对安全带的使用和维护提出了相关要求“安全带使用前应检查绳带有无变质、卡环是否有裂文，卡簧弹跳性是否良好。高处作业如安全带无固定挂处，应采用适当强度的钢丝绳或采取其他方法。禁止把安全带挂在移动或带尖锐梭角或不牢固的物件上。安全带在使用前要检查各部位是否完好无损”等，但这次专项学习作业人员聂礼飞(死者)并没有参加，也未见之后的补学记录。安全教育培训流于形式，致使作业人员聂礼飞不具备必要的安全生产知识，安全意识不到位，违规冒险作业，导致其坠落溺水死亡。
(3)未切实加强现场安全管理，安全检查、隐患排查整治存在漏洞，相关管理人员未切实履行职责。一是该公司项目部根据重庆市安委会相关文件制定了《“日周月”隐患排查治理制度》，此制度要求“施工现场专职安全管理人员每日对施工现场实体进行安全检查后填写《安全员日志》;施工现场管理机构成员应每周组织对项目的安全行为及安全实体进行检查后填写《安全生产、工作环境、文明施工检查记录表》和《安全生产检查台账》;施工项目负责人应每月组织对项目的安全行为及安全实体进行检查后填写《“党政同责 一岗双责”领导干部带班记录表》”，公司项目部《安全生产检查和隐患排查制度》第八条“日常安全检查由安全员排查，并填写安全员日志;定期排查和专项排查由项目负责人带队检查，做好相关记录”，经查阅安全管理资料台账反映，施工项目负责人虽然每月组织了一次安全检查，且每次检查都有整改通知和整改回复，但未见管理机构成员每周开展安全检查的情况记录，也未见现场专职安全员每天开展安全检查的情况记录;二是项目部《Z09#主墩塔区钢箱梁安装施工安全专项方案》6.7水上施工安全措施“施工中对水上高处作业的安全设施日常检查，发现有缺陷和隐患时，必须及时解决;危险人身安全的，必须停止作业，未佩戴安全带和悬挂安全网不得进行高处作业施工”，2016年10月16日，项目经理部对主桥进行专项大检查，发现高处作业坠落半径未搭设防坠落平台，当天下达整改通知书，要求工程处负责完善，2016年10月20日工程处整改回执书中的整改情况为“对坠落半径防坠落平台的正在搭设过程中”，直至事发时，聂礼飞作业点的防坠落半径还未挂安全网，也未搭设好防坠落平台，现场管理人员对发现的安全隐患未做到及时解决和有效消除;三是事发当天聂礼飞高处作业时所系的安全带存在质量缺陷(该作业现场配备有专门的防坠器，但聂礼飞未使用)，同时也未进行正确悬挂，H型钢锐角、利口接触处周围未加软垫物进行保护，且临水作业前还将穿戴的防水背心脱掉了，但在该作业现场的几名管理人员均未发现并进行有效制止。
2.四川路桥公司项目负责人未认真督促落实本单位安全管理制度，未及时通过检查本单位的安全生产工作，消除事故隐患。该项目负责人虽然每月都带队开展了一次安全检查，且每月都召开了安全生产专题会，但对聂礼飞作为非特种作业人员，未取得高处作业证，从事高处施工作业;项目安全教育流于形式;事发点安全防护措施不到位和相关安全管理制度不落实等情况失察，未能通过认真督促检查本单位安全生产工作，及时消除事故隐患。
(三)事故性质
综上所述，调查组认为这是一起因企业相关安全管理制度和规定落实不到位，安全教育培训流于形式，未切实加强现场安全管理，安全检查、隐患排查存在漏洞。作业人员违规冒险作业，所造成的一起生产安全责任事故。
四、相关单位安全监管情况
1.武汉大通公路桥梁工程咨询监理有限责任公司作为万州长江公路三桥项目监理单位，履行了如下职责：一是按照监理合同，明确了总监和专业监理人员，对该项目实施监督管理;二是对该项目相关技术方案进行了审核，同时于2017年10月19日对《Z09#主墩塔区钢箱梁安装施工安全专项方案》进行了审核;三是对搁梁支架的施工情况开展了日常检查和督查，今年8月-10月20日期间就向该项目部下达了6份《监理工程师通知单》，其中涉及临边防护及防护用品使用的问题4份，同时从抽查的10月份的监理日志记录反映，10月8日和9日连续两天对Z09#墩施工工序问题及未设安全防护就施工等问题向施工单位提出，要求施工单位处理安全生产关系，严禁冒险施工，并对施工现场两名未佩戴安全帽的作业人员分别罚款1000元，以示警诫;四是事故发生后，对该事故单位下达了《工程暂时停工指令》，针对现场实际情况，全面进行安全隐患排查和整改。
2.万州区交通工程质量和安全监督站作为受万州区交委的委托(万交建【2014】5号)负责万州长江公路三桥建设工程的质量安全监督工作的部门，履行了如下职责：一是按照规定和程序完善了相关报建手续。万州交通建设开发总公司于2014年7月就该工程项目向万州区交通工程质量和安全监督站递交了报监申请，该站于2014年9月28日下发了质量监督通知书，编号为WZJTZJ-GS-2014-46;二是成立了万州长江三桥质量安全监督领导小组，组长由站长张平担任，全面负责本工程质量安全监督工作;三是落实安全工作“党政同责，一岗双责”要求，2017年1月22日下发了工作通知，明确了站领导班子成员的职责。每月召开了一次安全生产例会研究全区交通工程质量安全情况;四是开展了日常安全监督检查。年初制定了监督检查计划，对该工程每月开展一次巡视监督检查，每季度根据具体情况与区交委建管科或单独进行了一次专项检查，每半年配合重庆市交委质量安全监督局开展了一次质量安全监督指导检查，且每次检查完后有情况通报、有整改要求、有回复，今年以来对该工程检查了11次;五是此次事故发生后，立即督促施工单位停工整改。
3.存在的问题
(1)监理单位，质量和安全监督站在开展安全检查督查时，虽然对特种作业人员持证上岗、临边安全防护设施、作业人员安全防护用品的正确佩戴和使用，都开展了检查和处理，但对施工单位作业现场存在的非特种作业人员未取得高处作业证进行高处作业的情况，安全(带)防护用品存在质量缺陷未及时淘汰仍在使用的情况，未认真开展针对性的检查、督查。
(2)处罚力度不够，今年以来相关安全监管单位对该施工单位存在的违章违规行为虽然有检查督查、有整改要求，但未见有处罚情况反映(只有2016年1月28日对该项目施工单位和监理单位各下达1份《行政处罚决定书》，分别处罚了169464.00元和10000元)。
五、事故责任认定及处理意见
(一)经调查组调查分析认为，鉴于该事故直接责任人已在本次事故中死亡，建议对事故单位和负有责任的相关人员作如下处理：
1.聂礼飞，男，24岁，四川省泸州市鑫艺建筑劳务有限公司
万州长江公路三桥WSQ-SG-B标段现场作业人员，高处作业前未认真检查安全带，作业时佩戴存在质量缺陷的安全带，且未正确悬挂，未对安全带与H型钢锐角、利口接触处周围进行加软垫物保护，同时又未配戴防溺水的劳保用品，违规冒险作业，导致其在滑倒时安全带断裂，坠落江中溺水身亡，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第五十四条“从业人员在作业过程中，应当严格遵守本单位的安全生产规章制度和操作规程，服从管理，正确佩戴和使用劳动防护用品”的规定，应承担本次事故的直接责任，鉴于其已在本次事故中死亡，不再追究其责任。
2.四川路桥公司相关安全管理制度和规定落实不到位，安全教育培训流于形式，未切实加强现场安全管理，安全检查、隐患排查存在漏洞。 其行为违反了《建筑施工高处作业安全技术规范》(JGJ80-2016)3.0.2.“高处作业施工前，应按类别对安全防护设施进行检查、验收，验收合格后方可进行作业，并应做验收记录。验收可分层或分阶段进行”;3.0.5.“高处作业人员应根据作业的实际情况配备相应的高处作业安全防护用品，并应按规定正确佩戴和使用相应的安全防护用品、用具”;3.0.12.“应有专人对各类安全防护设施进行检查和维修保养，发现隐患应及时采取整改措施”和《中华人民共和国安全生产法》第二十二条第二项、第五项 “生产经营单位的安全生产管理机构以及安全生产管理人员履行下列职责：(二)组织或者参与本单位安全生产教育和培训，如实记录安全生产教育和培训情况;(五)检查本单位的安全生产状况，及时排查生产安全事故隐患，提出改进安全生产管理的建议”;第二十五条第一款 “生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应急处理措施，知悉自身在安全生产方面的权利和义务。未经安全生产教育和培训合格的从业人员，不得上岗作业”;第二十七条“生产经营单位的特种作业人员必须按照国家有关规定经专门的安全作业培训，取得相应资格，方可上岗作业。特种作业人员的范围由国务院安全生产监督管理部门会同国务院有关部门确定”;第三十八条“生产经营单位应当建立健全生产安全事故隐患排查治理制度，采取技术，管理措施，及时发现并消除事故隐患。事故隐患排查治理情况应当如实记录，并向从业人员通报”;第四十一条“生产经营单位应当教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程;并向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施”的规定，对事故的发生负有责任，鉴于此次事故发生在党的十九大召开期间，根据国务院安委会明电[2017]3号文件相关精神，建议安监部门依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第(一)项“发生生产安全事故，对负有责任的生产经营单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外，由安全生产监督管理部门依照下列规定处以罚款;发生一般事故的，处二十万元以上五十万元以下的罚款”和《安全生产行政处罚自由裁量适用规则》第十五条第十二项“当事人有下列情形之一的，应当依法从重处罚：(十二)具有法律、行政法规规定的其他从重处罚情形的”的规定，给予罚款人民币30万元(叁拾万元)的行政处罚。
3.姚永喜，男，47岁，四川路桥公司大桥工程分公司总经理助理，四川路桥公司万州长江公路三桥项目常务副经理，作为受法定代表人委托的该项目主要负责人，未认真督促落实本单位安全管理制度，未及时通过检查本单位的安全生产工作，消除事故隐患。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条第(五)项“生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责：督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患;”对事故的发生负有管理责任。建议安监部门依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第(一)项“生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的安全生产管理职责，导致发生生产安全事故的，由安全生产监督管理部门依照下列规定处以罚款：发生一般事故的，处上一年年收入百分之三十的罚款”的规定(经调查核实姚永喜上年度收入为 8.2762万元)，给予罚款人民币2.4万元的行政处罚。
4.汪贻全，男，46岁，四川路桥公司万州长江公路三桥项目部书记，作为该项目部分管安全的领导，对公司相关安全管理制度和规定落实不到位、安全教育培训流于形式等问题失察，对现场检查发现的安全隐患未及时督促解决和消除，对事故的发生负有管理责任，其行为违反了安全生产的相关规定，建议由公司按照“四不放过”原则和企业规章制度进行严肃处理，并将处理结果书面报区安监局。
5.况海，男，43岁，四川路桥公司万州长江公路三桥项目部现场工段长，作为该项目现场管理人员，对现场作业人员佩戴的安全带质量存在缺陷未进行认真检查，对作业人员聂礼飞不正确使用安全防护用品，违规冒险作业的行为未及时发现和有效制止，对事故的发生负有管理责任，其行为违反了安全生产的相关规定，建议由公司按照“四不放过”原则和企业规章制度进行严肃处理，并将处理结果书面报区安监局。
6.王银兵，男，44岁，四川路桥建司万州长江公路三桥项目部安全员，作为该项目安全员，未严格落实公司相关安全管理制度，对作业人员的安全培训教育流于形式，对作业人员聂礼飞违规冒险作业的行业未及时发现并纠正，对事故的发生负有管理责任，其行为违反了安全生产的相关规定，建议由公司按照“四不放过”原则和企业规章制度进行严肃处理，并将处理结果书面报区安监局。
7.丁勇，男，52岁，四川省泸州市鑫艺劳务有限公司班组长，作为四川路桥建司万州长江公路三桥项目部现场班组负责人，在现场安全防护网及平台还未整改到位的情况下，安排未持证的非特种作业人员(普工)进行高处作业，且在作业前未对其使用的安全带及悬挂位置进行认真检查，未严格督促作业人员遵守劳动纪律，按照安全规程进行作业，对事故的发生负有管理责任。其行为违反了安全生产的相关规定，建议由公司按照“四不放过”原则和企业规章制度进行严肃处理，并将处理结果书面报区安监局。
(二)经调查组对监理单位安全监管情况开展调查，武汉大通公路桥梁工程咨询监理有限责任公司在对该项目进行安全监管过程中，安全检查不够仔细，对一些非重点部位缺乏针对性，建议万州长江公路三桥指挥部对相关人员进行安全约谈
(三)经调查组对相关安全监管部门履职情况开展调查，万州区交通工程质量和安全监督站在对该项目进行安全监管过程中因检查针对性和处罚力度不够，存在一定的瑕疵，但未有明显的不履职和失职、渎职的情况，建议区交委对负责万州长江公路三桥工程监管的区交通工程质量和安全监督站进行安全约谈。
六、整改措施及建议
(一)四川路桥公司要认真吸取“10·20”高处坠落事故教训，要切实落实本单位安全管理规章制度和相关安全操作规程，加强安全管理，要严格按照施工方案和施工流程进行施工，未取得高处作业资质的非特种作业人员严禁安排其进行高处作业;要进一步加强作业人员安全教育和培训，通过安全教育培训有效提高全员安全意识，提高防范事故的能力;要针对防护措施不到位、作业人员习惯性违章等问题制定和完善切实可行的安全管理措施，对作业人员违规违章行为要进行严肃处理，同时要加大施工现场的安全检查和隐患排查整治力度，坚决杜绝类似事故再次发生。
(二)业主单位、监理单位要督促施工单位严格落实各项安全管理规章制度，制定和完善相关安全管理措施，加强现场安全管理，加大隐患排查力度，将事故隐患消灭在萌芽状态。
(三)万州区交委，万州区交通工程质量和安全监督站要进一步加大行业安全监管力度，要针对此次事故情况在所属行业开展一次警示教育，对事故单位进行通报批评，督促事故单位深刻吸取事故教训，严格落实各项安全生产规章制度，加强从业人员的安全教育培训;要进一步完善和细化监督检查计划，监督检查方案要有针对性、实操性，同时要加大对违法违规行为的处罚力度，力争达到处理一个，震慑一片的效果;同时为进一步确保全年安全目标完成，在岁末年初要对所属在建项目开展一次大排查大整治大执法行动，确保行业安全形势稳定。
附件：“10·20”高处坠落事故调查组成员名单
“10·20”高处坠落事故调查组
2017年11月29日 四川公路桥梁建设集团有限公司“10·20”高处坠落事故调查组人员名单
姓名单位职务签名
易中明万州区安全生产监察支队支队长
彭华荣万州区公安局副科长
陈代琳万州区总工会部长
冉江陵万州区交委科长
张 昱万州区安全生产监察支队副支队长
熊 勇万州区安全生产监察支队副支队长
蒋祥富万州区安全生产监察支队大队长
吴邦培万州区安全生产监察支队副大队长
成建利万州区安全生产监察支队副大队长