深圳市精伦装饰工程有限公司“4·6”坍塌死亡事故调查报告
2018年4月6日15时58分左右，龙岗区龙岗街道平南社区植物园路383号B2栋一楼发生一起室内墙体坍塌死亡事故，造成一人死亡。
一、基本情况
（一）工程基本情况
2017年9月20号，龙岗街道平南社区植物园383号B栋业主汪锡新（男，62岁，汉族，广东人，身份证号码：44030119******4712）与深圳市精伦装饰工程有限公司签订《建筑公寓楼装饰装修工程合同》，将该栋建筑装修工程发包给深圳市精伦装饰工程有限公司；工程总价：壹佰贰拾叁万陆仟叁佰圆整（¥1236300.00元）；装修合同约定工程量：植物园路383号B2栋四至八楼公寓改造；新增工程：龙岗街道植物园路383号B2栋一至三楼改造工程，新增工程以工程造价预算表形式双方签字进行确认。
（二）事故相关单位和人员基本情况
1.深圳市精伦装饰工程有限公司成立于2013年8月6日，统一社会信用代码：914403000751764812，地址：深圳市龙岗区龙城街道中心城龙翔大道5103号（园景花园107、109商铺），法定代表人：刘公明（男，40岁，汉族，湖北人，身份证号码：42900119******8175）；注册资本：600万元人民币。经营范围：建筑装饰装修工程设计及施工；建筑防水工程、金属门窗工程、钢结构工程的施工；园林设计与施工；机电设备安装工程；装饰装修材料的技术开发及销售。
2.王祥思，男，36岁，汉族，湖北人，身份证号码：42900119******8174，深圳市精伦装饰工程有限公司平南社区植物园383号B栋建筑公寓楼装饰装修工程现场负责人。
二、事故经过及善后处理情况
（一）事故经过
2018年4月6日13时30分左右，深圳市精伦装饰工程有限公司工人王祥思、杨清德站在操作平台上开始拆除一楼的一面高4.3米的外墙。15时左右，墙体拆除至1.9米高，王祥思和杨清德站在地面从右往左继续用铁锤拆墙，两人轮流作业。15时58分左右，王祥思发现杨清德正在破拆的墙体出现晃动，便立即呼叫杨清德赶快逃离，杨清德在逃离时不慎摔倒，坍塌的墙体正好砸在杨清德身上。王祥思将压在杨清德身上的碎砖块搬开，把杨清德救出并拨打120。120赶到后将杨清德送往龙岗中心医院抢救。16时30分左右，杨清德经抢救无效死亡。
（二）善后处理情况
死者：杨清德，男，52岁,湖北广水市马坪镇人，居民身份证号：42098319******5216。
2018年4月13日，深圳市精伦装饰工程有限公司与死者家属签订了《和解协议书》，一次性赔偿死者家属共计50万元人民币，该起事故善后赔偿工作已妥善处理。
三、应急救援处置情况
事故发生于2018年4月6日15时58分左右，事故发生后，现场人员立即将杨清德送往龙岗中心医院抢救。16时30分左右, 杨清德经抢救无效死亡。
区安监局接到事故报告，立即组织人员赴现场进行核查，对现场进行调查取证，并在第一时间将该起事故上报至市安监局和区总值班室。
四、事故原因及性质
（一）直接原因
经查，王祥思和杨清德两人在拆除完上半部分墙体时，下到地面，从右往左用铁锤继续拆墙，未严格遵守从上至下，逐层分段进行拆除的施工工序，也未采取相应的防墙体倾倒、坍塌的防护措施，导致拆除过程中墙体失稳突然发生坍塌，杨清德在躲避时由于地面的碎砖块未及时清理导致其摔倒在地，躲避不及被倒塌的墙体砸中致死。
（二）间接原因
1.深圳市精伦装饰工程有限公司未按要求落实安全生产主体责任，未制定专门的拆除施工方案，未采取有效的安全防护措施，对作业现场安全管理不到位，未能及时发现和制止从业人员的违章冒险作业行为。
2.安全培训教育不到位。经查，深圳市精伦装饰工程有限公司未按要求组织现场作业人员进行相应安全培训教育和安全技术交底，作业人员安全意识淡薄，忽视危险，冒险作业，导致事故发生。
（三）事故性质
经过对事故原因的分析，该事故是一起因施工单位未认真履行安全生产主体职责，安全管理不到位；作业人员冒险作业而导致的生产安全责任事故。
五、事故责任分析及处理意见
（一）死者杨清德，对拆墙所存在的危险性认识不足，冒险拆除墙体，承担该起事故的直接责任，鉴于其在事故中死亡，不予追究其相应法律责任。
（二）深圳市精伦装饰工程有限公司，未按要求落实安全生产主体责任，未制定墙体破拆工程施工方案，对作业现场安全管理不到位，对作业人员的安全培训教育不够，对事故发生负主要责任。建议由区安全生产监督管理部门依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条之规定对深圳市精伦装饰工程有限公司进行处罚。
（三）深圳市精伦装饰工程有限公司主要负责人刘公明未认真履行自身安全生产管理职责，对本单位安全生产工作督促检查不力，未及时消除事故隐患，对事故发生负领导责任。建议由区安全生产监督管理部门依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条之规定对公司负责人刘公明进行处罚。
（四）施工现场负责人王祥思未认真履行现场安全管理职责，忽视危险存在，管理不到位，拆除施工未采取相应的安全防护措施，违章指挥，冒险作业，导致事故发生，对事故发生负管理责任，其行为已涉嫌犯罪，建议移送公安机关依法追究王祥思刑事责任。
六、监管部门履职情况
2018年3月30日上午10时30分左右，龙岗街道平南社区安全办巡查员温文彬、方崇山、李伟强在开展消防安全工作日常排查整治工作时，发现植物园路383号整栋楼正处于改造装修状态，巡查员马上进入现场进行检查，在1楼未发现施工人员，随即逐层寻找，在4楼发现施工队伍。现场排查发现施工人员未佩戴安全帽，各层电梯口未设置防护栏，存在较大安全隐患。巡查员温文彬现场要求施工单位立即整改，采取可靠的安全防护措施，同时巡查员方崇山与施工单位签订了《零星装修和施工安全风险告知书》3份，其中2份由巡查员李伟强分别张贴于该装修施工楼屋1楼门柱处和楼道口铁门上，另一份由平南社区存档备案。
七、事故教训和整改措施
（一）零星装修工程施工单位负责人要加强本单位的安全生产管理工作，建立健全本单位安全生产责任制，组织制定本单位安全培训教育制度，全面提升管理人员的责任意识和施工人员的安全意识，督促、检查施工现场的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患。
（二）零星装修工程施工单位应吸取本起事故的深刻教训，切实落实安全生产主体责任，加强施工现场管理。制定安全生产规章制度和操作规程并督促作业人员严格遵守，对存在安全事故隐患的危险作业应编制专项施工方案、制定相应预防措施并安排专人进行现场安全管理，施工现场要做到工完料尽场地清，保证施工现场符合安全生产的条件。
（三）区各相关单位应吸取教训，立即在全区开展零星作业、小散工程和建筑施工领域的排查整治；充分发挥安监网格员、消防三小网格员、出租屋网格员力量，把全区正在施工的零星作业和小散工程全部备案登记，同时加强日常巡查，实行人盯人、面对面宣传教育，督促施工人员采取安全措施；对于不符合施工条件、存在事故隐患的，坚决采取“先停工、再整改，整改合格再复工”的措施，以强硬手腕避免类似事故再次发生。