三门峡经济开发区东区兴工路9.3较大中毒窒息事故调查报告

  2018年9月3日10时20分左右，河南锦路路桥建设有限公司组织人员在疏通兴工路北段污水井管道时，发生一起中毒窒息事故，造成3人死亡，直接经济损失约240余万元。

一、基本情况

（一）施工和建设单位情况

1、施工单位：河南锦路路桥建设有限公司，成立于2010年3月，注册资金13900万元，法定代表人刘晓博，总经理张新成。注册地址为三门峡市产业集聚区经十路，统一社会信用代码：91411200551616821P；安全生产许可证编号：豫JZ安许证字〔2012〕090156；该公司拥有公路工程施工总承包一级资质,市政公用工程总承包、建筑工程施工总承包二级资质,桥梁工程、隧道工程、公路路面工程、公路路基工程、公路交通工程（公路安全设施分项）专业承包二级资质,水利水电施工总承包三级资质,城市及道路照明工程专业承包三级资质,施工劳务企业资质,对外承包工程资格证书等。

2、建设单位：经济开发区东区开发建设指挥部，成立于2011年。指挥部下设办公室和规划建设组、综合建设组、招商融资组、环境优化组。办公室具体负责指挥部日常综合协调，包括安全生产管理等工作；规划建设组的组长由办公室主任兼任，职责是负责东区道路、水电等基础设施建设工作，东区指挥部投资的标准化厂房、商务接待中心、职工公寓等建设，东区的土地报批、征用、招标工作，大气污染防治工作和指挥部交办的其他工作。

（二）建设项目情况

2011年4月，经济开发区社会事业局对《经济开发区东区园区道路工程施工项目》进行招标，工程内容为园区道路土方工程、给排水工程等，三门峡市城建市政工程有限公司中标后负责施工建设，于2011年11月基本建成。由于原设计中园区东路（现改称兴工路）东侧污水处理厂因故未建，施工方对进入W东-12#汇水井（以下简称事故井，见附件事故现场简图）的污水管进行砖砌封堵，防止污水排入兴工路东侧水沟。但附近的山后村、实验小学以及速达公司陆续接入管网，造成事故井北边的W东-13#井经常出现堵塞冒水（以下简称冒水井）。社会事业局安排专项资金，组织附近村民不定期从冒水井里抽水。

     2016年11月，经济开发区东区开发建设指挥部与河南锦路路桥建设有限公司签订《丰泽污水处理厂配套管道工程施工项目合同协议书》，由该公司组织丰泽污水处理厂配套管道工程施工建设，项目经理顾云翔。该项目的起点位于兴工路上，与事故井间隔约4米（以下简称新建井），由高密度双壁波纹管与事故井连接，但新建井里面波纹管端口封闭。

（三）施工人员情况

    由于新建的丰泽污水处理厂试运行时反映流入水量小，东区开发建设指挥部工作人员吕洪斌、高建岭查看现场，发现兴工路北段冒水井向外冒水，要求河南锦路路桥建设有限公司项目部经理顾云翔组织人员疏通污水管道，顾云翔即打电话布置给项目部带班长赵配。因本班工人有正常工作，赵配找到在项目部附近开小商店的郭引星（会兴镇山后村人）和其外甥黄伟帅（磁钟乡磁钟村人）均为当地村民，达成200元工钱疏通污水管道的口头协议。

（四）道路情况

经济开发区东区园区道路总长2163.095米（园区西路846.363米、园区东路822.075米、园区北路494.657米），宽度10米，污水井间距40米左右。

（五）现场勘查情况

    9月7日，事故调查组召请河南秦岭黄金矿业有限责任公司应急救援基地人员对事故井进行勘查。事故井开口直径0.8m，井深3.9m，井下四个污水管道中三个进水管道砖砌封堵，其中一个被扒开0.2m*0.4m开口，检测的气体氧气O2为20.7%、二氧化硫SO2、二氧化氮NO2、甲烷CH4、一氧化碳CO均为0%ppm。

二、事故发生经过和救援报告情况

    9月3日7时30分左右，郭引星带外甥黄伟帅找到赵配，领取水泵等工具后到达冒水井开始抽水。9时和9时40分左右，赵配先后两次来到现场，看到郭引星、黄伟帅仍在抽水，就说“你们慢慢抽，我去找个鼓风机”，随后前往项目部，碰见项目部经理顾云翔，顾云翔说项目部鼓风机有点小，让赵配找一个功率大点的鼓风机。10时20分左右，村民牛红九正在事发路段附近葡萄园干活，听到来冒水井拉水的牛均木朝他喊“帮我去救人，郭引星爷俩在井下面”。牛均木从三轮车上拿出一条绳子跑到事故井边，看到两个人晕倒在井里，井边有难闻的气味。10时40分左右，村民牛均财和吕新奥驾驶拖拉机从出事地点路过，被牛均木拦下协助救人。牛均财分别于10时42分和10时45分拨打120和119电话求救，打完电话后发现牛红九在井边拉着绳头，牛均木已经下井也晕倒在井里。

    在附近中水工程施工的天鸿市政工程公司胡占生，看到出事后马上打电话告知吕洪斌。吕洪斌立即与高建岭、山前村书记刘学志一起开车赶到事故现场。11时04分，湖滨消防大队到达现场后，立即对现场进行侦查，利用送风机向井下送风，11时09分，由1名佩戴好个人防护装备的救援人员携带救生器材下井进行施救，分别于11时18分、11时24分、11时28分救出3名被困人员，120救护人员现场检查确认3人已经死亡。13时50分左右，东区指挥部向经济技术开发区工信局报告事故；15时05分和16时22分，开发区工信局两次向三门峡市安全监管局传真上报事故和续报；16时45分，三门峡市安全监管局分别向河南省安全监管局、三门峡市委和市政府传真报告事故情况。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

（一）死亡人员基本情况

郭引星，男，60岁，身份证号：xxx，三门峡经济开发区山前村130号；

黄伟帅，男，32岁，身份证号：xxx，三门峡市湖滨区磁钟乡磁钟村10组；

牛均木，男，63岁，身份证号：xxx，三门峡经济开发区山后村二组92号。

（二）直接经济损失

事故造成直接经济损失约240余万元。

四、事故发生的原因和事故性质

（一）事故发生的原因

1、直接原因：

（1）作业人员郭引星、黄伟帅，未经安全教育培训，缺乏有限空间作业安全意识，在未佩戴安全防护设备和检测仪器，未采取有效安全防护措施的情况下，违章下井凿开封堵的污水管道，造成残余污水和有害气体溢出，是导致中毒窒息事故发生的直接原因；

（2）村民牛均木缺乏相应的应急救援常识，盲目下井施救，是导致事故扩大的直接原因。

2、间接原因：

（1）河南锦路路桥建设有限公司班组带班长，将有限空间作业承包给不具备安全生产条件的的个人，未按照《生产过程安全卫生要求总则》（GB12801-91）等标准规范要求“先通风、再检测、后作业”的程序组织作业，未为作业人员配备安全防护装备和检测仪器，未尽到现场监护责任，是导致事故发生的间接原因之一；

（2）河南锦路路桥建设有限公司项目部，对不符合安全生产条件的污水管道疏通和有限空间作业的危险性认识不足，未制定进入有限空间作业方案和应急处置预案，也是导致事故发生的间接原因之一；

（3）经济开发区东区开发建设指挥部，作为建设项目的组织实施单位，未安排专职人员负责安全生产监督管理、未制定事故应急救援预案，临时安排有限空间作业，未明确和履行安全生产管理职责；经济开发区住建局作为项目建设的行业监督管理单位，未对东区基础设施建设项目进行有效监管，是导致事故发生的又一间接原因；

（4）河南锦路路桥建设有限公司未严格落实安全生产主体责任，对于项目部经理承担甲方临时布置的施工项目没有规范要求，也是导致事故发生的一个间接原因。

（二）事故性质

该起事故是一起违章作业导致2人死亡、盲目施救导致1人死亡，共死亡3人的较大生产安全责任事故。

五、事故责任认定和处理建议

（一）司法机关拟追究刑事责任人员

1、赵配，河南锦路路桥建设有限公司带班长。将有限空间作业承包给不具备安全生产条件的的个人，未按照规范要求的程序组织作业，未为作业人员配备安全防护装备和检测仪器，未尽到现场监护责任，对事故发生负有直接责任。2018年9月13日，三门峡市公安局经济开发区分局治安管理大队以涉嫌“重大劳动安全事故罪”已立案并采取强制措施；

2、顾云翔，河南锦路路桥建设有限公司项目经理。对不符合安全生产条件的污水管道疏通和有限空间作业的危险性认识不足，未制定进入有限空间作业方案和应急处置预案，对事故发生负有直接管理责任。2018年9月13日，三门峡市公安局经济开发区分局治安管理大队以涉嫌“重大劳动安全事故罪”已立案并采取强制措施。

（二）给予政务处分的人员

1、辛云仓，中共党员，经济开发区东区开发建设指挥部办公室主任、兼规划建设组组长。未安排专职人员负责安全生产监督管理、未制定事故应急救援预案，对事故发生负有重要领导责任。依据《地方党政领导干部安全生产责任制规定》、《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》（监察部、国家安全监管总局第11号令）等有关法律规定，建议给予行政警告处分；

2、杜建中，中共党员，经济开发区住房和城乡建设局局长。未严格落实机构职责，未安排对东区基础设施建设项目进行有效监管，对事故发生负有重要领导责任。依据《地方党政领导干部安全生产责任制规定》、《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》（监察部、国家安全监管总局第11号令）等有关法律规定，建议给予行政警告处分。

（三）其他处理建议的人员

吕洪斌，经济开发区东区开发建设指挥部规划建设组成员，聘用人员，负责工程技术工作。临时安排有限空间作业，未履行安全生产管理职责，导致将有限空间作业承包给不具备安全生产条件的个人，对事故发生负有主要领导责任。建议依据《安全生产法》等有关法律法规，由市安全监管局予以行政处罚。

（四）给予行政处罚的单位

河南锦路路桥建设有限公司未严格落实安全生产主体责任，对于项目部经理承担甲方临时布置的施工项目没有规范要求，导致项目部将有限空间作业承包给不具备安全生产条件的个人，未为作业人员配备安全防护装备，未尽到现场监护责任，对事故发生负有责任。建议依据《安全生产法》等有关法律法规，由市安全监管局予以行政处罚。

（五）其他处理意见的单位

经济开发区党工委、管委会重视重点项目建设，对安全生产工作重视不够，城乡安全生产基础工作不扎实、宣传教育不到位。责成经济开发区党工委、管委会向三门峡市委、市政府作出书面检查。

六、防范措施及建议

1、河南锦路路桥建设有限公司要切实吸取事故教训，严格落实企业主体责任。要加强管理人员的法律法规相关规章制度的学习，强化项目部的监督管理；督促作业人员严格执行公司制定的相关规定，加强对作业人员的安全培训教育，提高作业人员的安全意识，定期组织应急救援演练，提升作业人员应急救援知识和能力，加强现场的安全管理，落实现场安全监控，坚决杜绝类似事故再次发生；

2、经济开发区党工委、管委会要牢固树立科学发展、安全发展理念，深入学习贯彻党中央、国务院《关于推进安全生产领域改革发展的意见》和《地方党政领导干部安全生产责任制规定》等决策部署，加强组织领导，强化属地管理，完善体制机制，统筹推进城乡安全生产基础和双重预防机制建设，有效防范安全生产风险；

3、经济开发区东区开发建设指挥部和开发区有关部门，要坚持“安全第一，预防为主，综合治理”的方针，切实履行综合监管、专业监管和行业管理职责，加强安全监督检查，加大执法力度，抓实重点行业领域深化隐患排查治理；要完善应急救援预案体系，深入开展应急知识宣传，提高群众应急意识和能力。

4、经济开发区管委会要深刻吸取事故教训，组织开展市政工程有限空间专项整治活动，督促相关单位制定完善有限空间作业应急预案，配备必要的应急防护装备，开展针对性的应急演练，提高有关人员对有限空间作业场所风险的认识，加强现场安全监护，发生意外进行科学施救，杜绝盲目施援施救。