溆浦县“9·5”较大道路交通事故调查报告
2018年9月5日，溆浦县县道X032线11km+600m（溆浦县水东至圭洞公路大修项目K17+288—K17+804区间）发生一起较大道路交通事故，造成4人死亡、7人受伤，直接经济损失213余万元。
一、基本情况
（一）事故路段项目基本情况
本次事故发生路段位于溆浦县水东至圭洞公路大修项目K17+288—K17+804区间，目前，该项目尚未交工验收。溆浦县交通运输局于2015年开始筹备项目建设，2015年12月8日溆浦县交通运输局向溆浦县人民政府报告请求启动水东至圭洞公路大修项目施工图设计招标，县领导批示：“按程序办”。2016年2月24日溆浦县发展和改革局以溆发改基础﹝2016﹞1号文件向溆浦县交通运输局下达了溆浦县水东至龙潭（圭洞）公路大修工程投资计划，“项目全长75.206km，路基6.5m、路面6m，总投资16745.8634万元”。不久后，溆浦县发展和改革局收到了溆浦县交通运输局关于招标事项的报告，2016年4月12日作出了核准招标事项的批复（溆发改﹝2016﹞12号）：核准溆浦县水东至圭洞公路大修工程（65km）施工、监理进行公开招标。2016年6月3日湖南省交通运输厅印发了《关于下达2016年国省道第一批大中修计划的通知》。2017年1月9日湖南省交通运输厅印发了《关于下达2017年国省道第一批交通运输固定资产投资计划的通知》。两次计划共给溆浦县水东至圭洞公路大修项目下达72.15km，公路技术等级为四级，下达拨付资金7443万元。
2016年2月22日溆浦县财政投资评审中心受理了溆浦县交通运输局要求对溆浦县水东至圭洞大修工程（65km）进行预算评审的函（溆交涵﹝2016﹞4号），2016年4月7日溆浦县财政投资评审中心向溆浦县交通运输局出具了招标控制价的评审报告，审定控制招标总价为9935.9201万元，预算中没有包括管理、设计、监理及检测和养老保险。溆浦县交通局组织设计院召开讨论决定，第二次更改为路基宽6.0m，路面宽5.0m的标准对损毁路面进行恢复重建，对桥梁、排水、防护工程及安保设施进行维修、增补。
2016年5月溆浦县通乡镇公路改造建设有限公司对外发出招标公告，项目概况：溆浦县水东至圭洞公路全长75.2km，一期工程65km；项目划分为4个标段，A1、A2、B1标段计划工期180日历日，C1标段计划工期90天，缺陷责任期2年，保修期5年，其中A1、A2为路基标段，B1为路面标段，C1为交通工程标段（标线、标志牌、护栏等交通工程）；投资总金额为10035.92万元，其中监理费100万，建安工程费9935.92万元（C1标段工程费为807.9万元），平均每公里造价154.3988万元。湖南达陆基交通工程有限公司以771.5167万元的价格中标C1标段工程。至事故发生前，溆浦县水东至圭洞公路大修项目C1标段安保工程尚未施工完毕。
（二）肇事车辆情况
1. 湘N52298号中型普通客车，品牌型号：邦乐牌HNQ6605E，车架号：LH3K121B5B0000071，发动机号：01482600，2011年5月24日注册登记，检验有效期至2018年11月30日，车辆所有人：溆浦县日晟农村客运有限公司，登记住所：湖南省溆浦县卢峰镇民主街。该车在中华联合财产保险股份有限公司投保，保险险种有交强险、座位险、第三者责任险，投保保单号：0218431213010332000343，保险有效期至2019年5月30日止。
2018年9月6日，溆浦县交警大队委托湖南常价司法鉴定所对湘N52298号中型普通客车行驶速度和技术状况进行鉴定，湖南常价司法鉴定所出具了两份鉴定意见书，分别是：﹝2018﹞交鉴字第595号鉴定意见：被检车辆湘N52298号中型普通客车发生侧滑时的行驶速度约为35.0km/h；﹝2018﹞交鉴字第598号鉴定意见：被检车辆湘N52298号中型普通客车符合《机动车运行安全技术条件》（GB7258-2017），未检见与事故相关的技术故障。
2. 湘N5NU77号小型轿车，品牌型号：金牛座牌CAF7202A51，车架号：LVSHMFAC1GH092608，发动机号：GA03131，2017年1月18日注册登记，检验有效期至2019年1月31日，车辆所有人：翟方方，登记住所：湖南省溆浦县水东镇标东垅村一组。该车在中华联合财产保险股份有限公司投保交强险，投保保单号：0117431213010332001614，保险有效期至2018年11月27日止。
2018年9月6日，溆浦县交警大队委托湖南常价司法鉴定所对湘N5NU77号小型轿车行驶速度和技术状况进行鉴定，湖南常价司法鉴定所出具了两份鉴定意见书，分别是：﹝2018﹞交鉴字第596号鉴定意见：被检车辆湘N5NU77号小型轿车发生事故时的行驶速度约为32.0km/h；﹝2018﹞交鉴字第597号鉴定意见：被检车辆湘N5NU77号小型轿车符合《机动车运行安全技术条件》（GB7258-2017），未检见与事故相关的技术故障。
（三）肇事司机基本情况
1. 湘N52298号中型普通客车驾驶人：周维，男，29岁，驾驶证初次领证日期：2008年12月12日，原准驾车型C1，2012年2月21日增驾B1型，驾驶证有效期至2020年12月12日，住湖南省溆浦县两丫坪镇凉水井村一组，事故中受伤。
2018年9月6日溆浦县交警大队委托怀化市天铎司法鉴定所对周维进行了血液酒精含量进行检测，怀化市天铎司法鉴定所出具了﹝2018﹞湘鉴字第67号鉴定意见书，鉴定结论：送检的周维血液中乙醇含量为0（mg/100ml），排除驾驶人酒驾嫌疑。
2018年9月8日溆浦县交警大队委托怀化市方正司法鉴定中心对周维进行了毒检，怀化市方正司法鉴定中心出具了〔2018〕毒鉴字第1050—1号鉴定意见书，鉴定结论：送检的周维血液中未检出甲基苯丙胺、氯胺酮、单乙酰吗啡成分，排除驾驶人毒驾嫌疑。
2. 湘N5NU77号小型轿车驾驶人：翟方方，男，26岁，驾驶证号：431224199111135770，准驾C1型，初次领证日期：2011年4月11日，驾驶证有效期至2027年04月11日，住湖南省溆浦县水东镇标东垅村一组，事故中未受伤。
2018年9月6日溆浦县交警大队委托怀化市天铎司法鉴定所对翟方方进行了血液酒精含量进行检测，怀化市天铎司法鉴定所出具了﹝2018﹞毒鉴字第66号鉴定意见书，鉴定结论：送检的翟方方血液中乙醇含量为0（mg/100ml），排除驾驶人酒驾嫌疑。
2018年9月8日溆浦县交警大队委托怀化市方正司法鉴定中心对翟方方进行了毒检，怀化市方正司法鉴定中心出具了﹝2018﹞毒鉴字第1051-1号鉴定意见书，鉴定结论：送检的翟方方血液中未检出甲基苯丙胺、氯胺酮、单乙酰吗啡成分，排除驾驶人毒驾嫌疑。
（四）人员伤亡情况
罗香英，女，69岁，住湖南省溆浦县两丫坪镇凉水井村二组，中巴车乘车人，在事故中死亡。
张明灯，男，35岁，住湖南省溆浦县北斗溪镇回春村十组，中巴车乘车人，在事故中死亡。
阳桂英，女，72岁，住湖南省溆浦县两丫坪镇顿脚水村五组，中巴车乘车人，在事故中死亡。
陈春莲，女，41岁，住湖南省溆浦县两丫坪镇黄金村十一组，中巴车乘车人，在事故中死亡。
周维，男，29岁，住湖南省溆浦县两丫坪镇凉水井村一组，中巴车驾驶人，在事故中受伤。
贺艳华，女，34岁，住湖南省溆浦县水东镇标东垅村三十一组，中巴车乘车人，在事故中受伤。
阳芳，女，37岁，住湖南省溆浦县卢峰镇解放街二组，中巴车乘车人，在事故中受伤。
周建明，男，42岁，住湖南省溆浦县中都乡沙溪村二组，中巴车乘车人，在事故中受伤。
贺力清，女，56岁，住湖南省溆浦县两丫坪镇黄金村十一组，中巴车乘车人，在事故中受伤。
周若俭，男，54岁，住湖南省溆浦县两丫坪镇凉水井村一组，中巴车乘车人，在事故中受伤。
张克铁，男，45岁，住湖南省溆浦县两丫坪镇黄金村十一组，中巴车乘车人，在事故中受伤。
2018年9月5日溆浦县交警大队委托怀化市天铎司法鉴定所对罗香英、张明灯、阳桂英、陈春莲四人死亡原因进行鉴定，怀化市天铎司法鉴定所出具了﹝2018﹞病鉴字第36号（罗香英）、第37号（张明灯）、第38号（阳桂英）、第39号（陈春莲），鉴定结论均为：被鉴定人在此次交通事故中头颅、四肢及胸腹部未见明显外伤，现结合尸检及车辆坠河后未发现死者有明显致命伤，故在此次交通事故中死者系溺水窒息而死。
（五）事故单位基本情况
1. 溆浦县日晟农村客运有限公司，系肇事车湘N52298号中型普通客车所有人，该公司为有限责任公司，统一社会信用代码：91431224698567956B，法定代表人： 苏杰，注册资本：30万人民币，成立日期： 2009年12月18日，营业期限至：2021年01月18日，经营范围：凭许可证从事县内班车客运、新能源公交客运，登记机关：溆浦县食品药品工商质量监督管理局，住所： 溆浦县卢峰镇哑塘村七组。该公司取得了怀化市道路运输管理处颁发的道路运输经营许可证，证号：湘交运管许可怀字431224001495号，证件有效期至2021年1月18日，经营范围：县内班车客运、县际班车客运、县内包车客运、县际包车客运。2017年12月18日取得了溆浦县道路运输管理所颁发的溆浦至黄金村途经水东、两丫坪的道路客运班线经营许可证明，有效期至2018年12月31日止。
该公司设置了安全管理机构，成立了以苏杰为组长，宋伟、吴传吉为副组长，成员11人的安全领导小组，设置了安全监督小组，明确了安全部人员分工；制定了的安全管理规章制度；与相关人员签订了安全责任书；建立了车辆及司机管理台账；GPS监控平台运行正常；对员工开展了安全教育培训，但员工教育培训签到册存在他人代签现象，部分员工安全教育培训不到位。
2. 溆浦县交通建设投资有限公司，系溆浦县水东至圭洞公路大修项目业主单位，该公司为有限责任公司(国有独资)，统一社会信用代码：914312247558224160，法定代表人： 黄贤华，注册资本：6000万人民币，成立日期： 2003年11月26日，经营范围：筹措和管理全县交通基础设施项目建设资金及运作全县交通基础设施建设项目，登记机关：溆浦县食品药品工商质量监督管理局，登记状态：存续，住所： 溆浦县卢峰镇兴隆街171号。2016年7月11日溆浦县人民政府办公室下发《关于变更溆浦县通乡镇公路改造建设有限公司名称并调整领导成员的通知》（溆政办函﹝2016﹞37号），其内容为：县人民政府决定将溆浦县通乡镇公路改造建设有限公司变更为溆浦县交通建设投资有限公司，并对公司领导员成予以调整：董事会成员为黄贤华、谌喜业、欧阳冰、覃生年、郭维；董事长兼总经理为黄贤华；副总经理为覃生年、郭维；原溆浦县通乡镇公路改造建设有限公司人员、职务自动免去，不另行文。2016年07月18日在溆浦县食品药品工商质量监督管理局办理了名称、法人等相关变更登记。
2016年3月11日溆浦县交通运输局向溆浦县通乡镇公路改造建设有限公司出具委托实施大修改工程建设的函（溆交函﹝2016﹞5号），委托溆浦县通乡镇公路改造建设有限公司负责组织实施溆浦县水东至圭洞大修工程（65km）。2016年5月对外发布招标公告。2016年6月6日与湖南达陆基交通工程有限公司签订了合同协议书，溆浦县通乡镇公路改造建设有限公司代表人黄贤华与湖南达陆基交通工程有限公司代表人杨章财（主要股东之一）签字确认，双方约定：工程总价为771.5167万元；承包人承诺按合同约定承担工程的实施、完成及缺陷修复；承包人按照监理人指示开工，工期为3个月。2016年6月8日溆浦县通乡镇公路改造建设有限公司代表黄贤华与湖南达陆基交通工程有限公司就C1标段合同召开谈判会议，双方达成一致意见，其中约定：合同工期3个月为具备开工条件并由项目业主通知正式开工之日开始计算，但最长交工时间为2016年12月底。2016年6月成立了溆浦县水东至圭洞公路大修项目指挥部，具体负责项目施工管理，并聘任黄全柱担任项目指挥部负责人。
2016年10月16日发函要求湖南达陆基交通工程有限公司成立项目部，组织人员进场施工。2017年1月23日再次发涵要求湖南达陆基交通工程有限公司成立项目部并精心组织施工。2017年8月29日向湖南达陆基交通工程有限公司送达了《关于要求C1标认真履行合同协议的函》，内容为：“水东至圭洞公路路面大修工程于2016年6月8日开工，2016年12月22日整个工程已基本完工，期间先后两次给你公司发函，要求及时进行安防工程施工，但你方一直到2017年2月才开始施工，施工进度非常缓慢，现已远远超过了合同工期。由于该安防工程未按时实施，沿线公路安全隐患未能及时消除。再次特要求你公司立即按合同协议进行波形护栏和钢筋砼护栏的施工，认真履行合同协议。否则，我公司将依法追究违约责任，行使甲方权力。”该安保项目施工至今未交工验收。
3. 怀化市公路勘察设计院，系事故路段项目设计单位，该院为全民所有制企业，统一社会信用代码：91431200448196021H，法定代表人：王文和，注册资金：200万元，成立日期：1994年9月9日，经营期限：长期，经营范围：在本企业《工程勘察证书》、《工程设计证书》核定的范围内承接咨询、测绘、勘察、设计业务，登记机关：怀化市工商行政管理局，住所：怀化市鹤城区迎丰中路373号。该院取得了中华人民共和国住房和城乡建设部颁发的工程设计资质证书（乙级）和工程勘察资质证书（乙级），有效期均至2020年止。
2016年2月22日怀化市公路勘察设计院中标溆浦县水东至圭洞公路大修项目施工图设计。2016年3月10日与溆浦县交通运输局签订了施工图设计合同书，约定设计总价为108万，全长75 km，公路等级为四级，项目负责人为黄箭，合同书由怀化市公路勘察设计院代表邓以寿和溆浦县交通运输局代表黄贤华签订并加盖了单位公章。该书面合同签订前，溆浦县交通运输局委托怀化市公路勘察设计院对溆浦县水东至圭洞公路大修项目进行施工图设计，并要求于2016年1月底按四级公路标准（路基宽6.5m，6.0m）完成施工图设计。之后，怀化市公路勘察设计院安排邓以寿为项目系联人参与项目设计，项目设计负责人为黄箭，2015年12月20日组织彭明东等相关专业技术人员进驻现场开展外业勘察。2016年1月底按期完成了施工图设计，并出版设计文件。2016年2月3日溆浦县交通运输局组织相关专家对该设计文件进行了评审，根据专家评审意见，怀化市公路勘察设计院对设计文件进行修改完善并于2016年2月出版修改设计文件。2016年3月溆浦县交通运输局组织怀化市公路勘察设计院相关人员召开会议，并提出：本次路面大修工程的技术标准改为维持原有道路的路线技术标准不变，按路基宽6.0m，路面宽5.0m的四级公路技术标准对损毁路面进行恢复重建，对桥梁、排水、防护工程及安保设施进行维修、增补。怀化市公路勘察设计院根据溆浦县交通运输局的意见对修改设计文件进行了再次修改，形成了（最终版）修改设计文件，该文件说明书中主要技术标准指出：本次路面大修工程的技术标准为维持原有道路的路线技术标准不变，按路基宽6.0m，路面宽5.0m的标准对损毁路面进行恢复重建，对桥梁、排水、防护工程及安保设施进行维修、增补；平面指标和纵面指标指出：本项目路线平面、纵面基本能达到四级公路的技术标准，但局部路段指标低于四级公路标准。（最终版）修改设计文件中关于安全防护设施部分起迄桩号中：K17+236—K17+288和K17+804—K17+850，混凝土护栏长度分别为52m和46m，备注为拆除原有砼护栏新修。
4. 湖南达陆基交通工程有限公司，系安保工程建设施工单位，该公司为有限责任公司，统一社会信用代码：9143000061679948XP，法定代表人： 欧阳波，注册资本：10200万人民币，成立日期： 1997年05月20日，营业期限至：2047年05月19日，经营范围：公路交通工程（公路安全设施）、公路工程施工、交通设施工程、安防工程的设计、施工及维护等，登记机关：湖南省工商行政管理局，住所： 长沙市雨花区万家丽中路二段8号华晨世纪广场B座1429房。该公司取得了中华人民共和国住房和城乡建设部颁发的建筑企业资质证书，证书编号：D143027068，有效期至2021年1月25日，资质类别及等级：公路工程施工总承包壹级；公路路面工程专业承包壹级；公路交通工程（公路安全设施）专业承包壹级；取得了湖南省住房和城乡建设厅颁发的安全生产许可证，编号：（湘）JZ安许证字﹝2013﹞000264-02（2），有效期至2020年9月3日。
2017年1月23日向溆浦县交通建设投资有限公司复函提出：“在保质量保安全保进度的前提下认真履行合同协议；安排专职现场安全员加强春运期间施工路段安全巡查，沿线排查安全隐患，并已设立临时警示标识、标牌”。2017年8月29日出具《承诺书》，承诺：“安保工程于2017年10月底完工”。
5. 怀化市公路监理有限公司，系溆浦县水东至圭洞公路大修项目监理单位，该公司为有限责任公司，统一社会信用代码：91431200736762809L，法定代表人： 周桂平，注册资本：200万人民币，成立日期： 2002年03月27日，营业期限至：2052年03月26日，经营范围：在全国范围内从事二、三类公路工程、桥梁工程、隧道工程项目的监理业务，登记机关：怀化市工商行政管理局，住所： 怀化市迎丰中路373号。该公司取得了中华人民共和国交通运输部颁发的监理资质证书，编号：交监公乙第170-2009号，资质等级：公路工程乙级，有效期至2021年7月2日止。
怀化市公路监理有限公司2016年6月11日与溆浦县通乡镇公路改造建设有限公司签订委托监理合同，约定监理服务费为99.558万元。合同签订后，怀化市公路监理有限公司安排廖明才担任该项目监理处长，2017年11月26日改换魏学担任监理处长，在对该项目安保设施施工监理过程中对湖南达陆基交通工程有限公司下达过一份监理通知单，其内容为：你部在K21+270—K21+440段右侧防撞墙施工中，擅自改变钢筋设计图纸Φ20、Φ10，设计图纸水平钢筋10根，现场使用Φ12、Φ10的钢筋，水平钢筋5—6根，顶部不在一条线型上；所有公路沿线已实施完成的波形护栏，接头未加固和端头未安装，现责令你部接到监理通知后立即整改将按照图纸进行施工作业，制作时间为2017年11月7日，并注：施工单位拒绝签字。另外还下达过一份返工通知书，涉及的内容已被上述监理通知书所包含。
（六）现场道路状况
1. 事发路段位于溆浦县X032线11km+600m（两丫坪顿脚水一弯道路段）处。
2. 该路段道路呈南北走向，四级公路，南至圭洞与X033线相连，北与G241国道相连，东侧为山体，西侧临河，坎高14.9m，坡脚处河流水深约2.0m，道路中间有单黄分道虚线，沥青路面，路基宽度6m，有效路面宽度5m，纵坡度1.65%，该路段弯道半径约为66m。
3. 事故当天小雨天气，路面湿滑。
4. 事发路段西侧临涯临水一侧约516m（K17+288至K17+804）无安全护栏等安全防护设施。
5. 该公路为路面大修工程。2016年6月开工，计划2016年底完工，实际完工时间2017年12月，现在路面工程已完工，但尚未交工验收。
（七）现场勘查情况
溆浦县公安局交警大队民警于16点15分到达事故现场进行现场勘察和处置，自16时25分开始勘查，绘制现场勘查图、制作现场勘查笔录、拍摄现场照片26张、拍摄现场视频、测量现场相关数据，记录交通事故现场情况，17时 40分现场勘查完毕。9月6日10时至12时，溆浦县交警大队副大队长刘志宇、事故处理大队民警谢腊文再次对事故现场进行复勘，对事故现场的位置、数据、照片进行核对及补充拍摄。经现场勘查，事故现场位于县道X032线11km+600m弯道路段，现场留有湘N5NU77号小型轿车，头北尾南停靠在现场东侧路面，车辆左侧前、后轮分别距道路西侧边缘360cm、400cm，车头左前角部位有明显撞击印痕，地面留有灯罩碎片、漆片等散落物，面积为540cm×380cm，现场未发现明显车辆制动印痕。湘N52298号中型普通客车头东尾西坠于河水中，车身大部分没入水中，四轮朝下。车辆下坎处公路西侧路肩边缘上有长约195cm的刮擦痕迹，系湘N52298号中型普通客车驶出公路时车辆底盘刮擦路面所形成。
二、事故发生经过及应急处置情况
（一）事故发生经过
2018年9月5日，溆浦县日晟农村客运有限公司驾驶人周维驾驶湘N52298号中型普通客车（核载19人，实载16人）由溆浦县城开往两丫坪镇，15时30分许，行驶至溆浦县X032线11km+600m路段占道超越同向行驶的湘N5R353号三轮摩托车时，湘N52298号中型普通客车的左后部与对向驶来的翟方方驾驶的湘N5NU77号小型轿车的左前部相碰，致使客车失控驶出右侧路面坠入14.9米高坎下的牵头江水中，造成客车上乘客4人死亡，7人受伤（含中巴车驾驶人），两车受损的较大交通事故。
（二）应急救援处置情况
2018年9月5日，溆浦县公安局交警大队于15时31分许接到县公安局指挥中心转警指令：在溆浦县两丫坪路段发生一辆客车翻车事故，车内人员伤亡不明”。接警后，溆浦县公安局交警大队民警迅速赶赴现场进行现场处置，并同时将案情向溆浦县委、县政府汇报，接报后，溆浦县立即启动应急预案，怀化市人大常委会副主任、溆浦县委书记蒙汉进行了全面调度；县长谢商成第一时间带领县委常委、常务副县长马源，县委常委、县委办主任李波，副县长向雄，副县长兼县公安局长贺春鹏，县公安局政委强龙以及县应急办、安监、交警、交通、国土、民政、公路、运管、卫计、消防、两丫坪镇政府、水东镇政府等部门相关人员，第一时间赶赴事故现场，同时成立了溆浦县“9.5”道路交通事故处置领导小组，由县委副书记、县长谢商成任组长，常务副县长马源、县委办主任李波，副县长向宣绘、副县长贺春鹏、副县长向雄、县委宣传部常务副部长王继云任副组长，下设现场处置及社会稳控组、死者善后处理组、伤者医疗救治组、社会舆情引导组等四个工作组，全力开展救援工作。省、市接报后，省、市相关领导分别作出批示并安排安监、交通、公安交警等部门相关负责同志先后赶赴现场指导开展事故救援工作。目前，善后工作现已处理完毕。
三、事故原因分析及性质认定
1. 直接原因
驾驶人周维驾驶湘N52298号中型普通客车在弯道路段上超车，占道行驶遇对向占道来车时临危处置不当，是事故发生的直接原因。
2. 间接原因
（1）事发路段临涯临水一侧没有安保设施的设计，未安装波形防撞护栏，擅自降低公路等级。
（2）溆浦县日晟农村客运有限公司运输企业安全主体责任存在安全教育培训不到位。
3. 事故性质
经调查认定，溆浦县两丫坪路段“9·5”较大道路交通事故是一起生产经营性安全责任事故。
四、相关职能部门履职情况及责任认定
(一)溆浦县交通运输局履职情况 溆浦县交通运输局与溆浦县交通建设投资有限公司系两块牌子一套人马，2015年开始筹备溆浦县水东至圭洞公路大修项目，2015年12月8日向溆浦县人民政府报告，请求启动水东至圭洞公路大修项目施工图设计招标，经县领导批示后便与怀化市公路勘察设计院联系并委托该院对溆浦县水东至圭洞公路按四级公路标准（路基宽6.5m、路面宽6m）进行施工图设计，要求1月底完成施工图设计。2016年2月3日组织专家对施工图设计文件进行评审，评审后，怀化市公路勘察设计院按评审专家意见对施工图设计文件进行了完善。2016年2月，溆浦县交通运输局委托湖南正源招标代理有限公司对溆浦县水东至圭洞公路大修项目施工图设计对外公开招标，2016年2月22日招标人溆浦县交通运输局向怀化市公路勘察设计院发出中标通知书。2016年3月10日与怀化市公路勘察设计院签订了施工图设计合同书。2016年3月11日书面委托溆浦县通乡镇公路改造建设有限公司（溆浦县交通建设投资有限公司）负责组织实施溆浦县水东至圭洞大修工程（65km）。
溆浦县交通运输局为完善施工图设计文件的程序合法性要求溆浦县公路管理局向自己提出施工图设计及预算的请示，2016年3月19日溆浦县公路管理局向溆浦县交通运输局提交了溆浦县水东至圭洞大修工程（65km）施工图设计及预算的请示（溆路字﹝2016﹞16号）：项目按路基宽度6.5m，路面宽6m的标准对损毁路面进行恢复重建……项目设计预算金额13930.8156万元。2016年3月28日溆浦县交通运输局作出完全同意的批复（溆交﹝2016﹞23号）。2016年3月溆浦县交通运输局组织怀化市公路勘察设计院相关人员召开会议，提出：本次路面大修工程的技术标准改为维持原有道路的路线技术标准不变，按路基宽6.0m，路面宽5.0m的四级公路技术标准对损毁路面进行恢复重建，对桥梁、排水、防护工程及安保设施进行维修、增补。怀化市公路勘察设计院根据溆浦县交通运输局的意见对修改设计文件进行了再次修改，形成了（最终版）修改设计文件。溆浦县交通运输局收到（最终版）修改设计文件后，没有再次组织专家对该文件进行评审，直接将该设计文件交付施工单位，并要求施工单位按设计文件进行施工作业。
经调查认定，溆浦县交通运输局存在擅自降低公路等级技术标准及施工设计文件未经专家评审交付施工、未进行优化设计及现场技术交底工作；对项目建设中监管不到位，涉项目会议记录档案丢失、技术资料档案管理混乱等问题。
（二）溆浦县交通建设质量监督管理站履职情况
2016年6月9日溆浦县交通建设质量监督管理站交通建设质量监督股依法受理了溆浦县通乡镇公路改造建设有限公司关于对溆浦县水东至圭洞大修工程实施质量安全监督的申请，2016年6月15日发出了溆浦公路工程质量安全监督通知书，并明确由唐虞、张立负责对工程质量进行监督，同时制定印发了《溆浦县水东至圭洞大修工程质量安全监督计划》（编号：2016—001），计划书中技术指示指出：溆浦县水东至圭洞大修工程为两车道四级公路，路基设计宽度为6.5m……。溆浦县通乡镇公路改造建设有限公司向溆浦县交通建设质量监督管理站提交的（最终版）修改设计文件，该文件明确指出该项目大修工程，路基宽为6.0m、路面宽为5.0m。
经调查认定，溆浦县交通建设质量监督管理站存在对建设单位提交材料审核把关不严，违规作出决定，发出《溆浦公路工程质量安全监督通知书》和《溆浦县水东至圭洞大修工程质量安全监督计划》。
（三）溆浦县道路运输管理所履职情况
溆浦县道路运输管理所依法对溆浦县日晟农村客运有限公司进行监管：一是对许证照进行了检查；二是对申报车辆进行核查，确保符合国家相关规定，车辆技术状况必须通过检测站检测合格；三是把好从业人员资质开展检查，对被聘请的驾驶员必须有交警部门的三年无事故证明，对从业资格进行复核；四是企业日常运营安全管理进行抽查。2018年1月至8月在对日晟公司的安全检查中发现其公司超员行驶3台次，违法违规17台次，共计处罚15000元。
经调查认定，溆浦县道路运输管理所对溆浦县日晟农村客运有限公司的监管工作履职基本到位。
（四）溆浦县公安局交通警察大队履职情况
一是肇事驾驶员的证驾情况：肇事驾驶员周维准驾B1型，与所驾车辆准驾相符。二是肇事车辆的基本情况：湘N52298号中型普通客车，2011年05月24日注册登记，检验有效期至2018年11月30日，肇事车辆在有效检验期内。三是车辆保险情况：投有交强险、第三责任险、座位险50万，核定载客19人，实际载客16人。四是对肇事驾驶员的日常安全教育情况：溆浦县交警大队辖区民警依法履行职责，日常安全教育监管到位，严格落实对重点车辆上路巡查的勤务制度，定期对驾驶员开展日常安全教育，周维参加了交警大队举办的安全教育培训会。
经调查认定，溆浦县公安局交通警察大队监管履职工作基本到位。
五、对相关责任单位、责任人员处理建议
（一）对事故责任单位的处理建议
1. 溆浦县日晟农村客运有限公司落实企业安全生产主体责任不到位，对企业员工安全生产教育培训不到位，对事故发生负主要责任，建议怀化市应急管理局依法给予行政处罚。
2. 溆浦县交通建设投资有限公司落实企业安全生产主体责任不到位，未开展督促检查项目施工期间的安全隐患工作、隐患排查整改不到位，未采取有效措施督促按期完成项目安保设施安装工作，对事故发生负主要责任，建议怀化市应急管理局依法给予行政处罚。
3. 怀化市公路勘察设计院落实企业安全生产主体责任不到位，出具的施工图设计文件涉及安保设施部分存在设计失误，未将 K17+288—K17+804区间临涯临水路段安保设施编入设计文件，致使安保设施存在缺陷，对事故发生负主要责任，建议怀化市应急管理局依法给予行政处罚。
4. 湖南达陆基交通工程有限公司落实企业安全生产主体责任不到位，至今未完成项目施工，在施工过程中对设计文件存在的未将K17+288—K17+804区间临涯临水路段安保设施编入设计文件等问题向监理单位、业主单位提出优化、完善建议，未履行施工合同中关于“承包人承诺按合同约定承担工程的实施、完成及缺陷修复”的义务，对事故发生负次要责任，建议怀化市应急管理局依法给予行政处罚。
5. 怀化市公路监理有限公司落实企业安全生产主体责任不到位，在监督安保工程施工过程中对设计文件存在的未将K17+288—K17+804区间临涯临水路段安保设施编入设计文件等问题向业主单位提出优化、完善建议，未履行《公路工程施工监理规范》关于“4.1.3—监理机构应组织人员熟悉有关技术标准、合同文件、监理计划和工程设计文件。当发现施工图设计文件有差错时，应及时书面通知建设单位”的职责，对事故发生负次要责任，建议怀化市应急管理局依法给予行政处罚。
（二）对事故责任单位相关责任人的处理建议
1. 周维，男，湘N52298号中型普通客车驾驶人，系溆浦县日晟农村客运有限公司中型普通客车司机，驾驶车辆在弯道路段上超车，占道行驶遇对向占道来车时临危处置不当，对事故发生负主要责任，涉嫌交通肇事罪，建议公安机关立案侦查。
2. 翟方方，男，驾驶湘N5NU77号小型轿车驾驶人，在弯道路段上占道行驶，对事故发生负次要责任，建议公安机关依法给予行政处罚。
3. 黄箭，男，中共党员，怀化市公路勘察设计院设计一队队长及项目施工图设计负责人，在溆浦县水东至圭洞公路大修项目施工图设计过程中，履行职责不到位，致使设计文件中安保设施部分存在缺陷，对事故发生负有直接责任，建议给予党内严重警告、记过处分。
4. 邓以寿，男，2008年—2018年5月任怀化市公路勘察设计院副院长，作为联系项目施工图设计的负责人，未严格督促、检查项目施工图设计负责人及其他相关人员认真履行职责任，致使设计文件中安保设施部分存在失误，对事故发生负有领导责任，建议给予撤职处分。
（三）对相关监管部门相关责任人员的处理建议
1. 孙位春，男，溆浦县交通运输局工作人员，在负责项目前期工作期间，履行职责不力，将未依法审批的施工图设计文件交付施工，对事故发生负有直接监管责任，建议给予记过处分。
2. 谌喜业，男，中共党员，原溆浦县交通运输局副局长，现调任溆浦县水利局工作。在担任溆浦县交通运输局副局长分管项目前期办等工作期间，督促相关责任人履行职责不力，将未依法审批的施工图设计文件交付施工，对事故发生负有领导责任，建议给予记过处分。
3. 覃生年，男，中共党员，溆浦县交通运输局副局长，联系溆浦县交通建设质量监督管理站，对浦县交通建设质量监督管理站违规下达施工许可失察，对事故发生负有领导责任，建议给予记过处分。
4. 黄贤华，男，中共党员，溆浦县交通运输局局长兼任溆浦县交通建设投资有限公司董事长、总经理，督促落实相关责任人履行职责不力，将未依法审批的施工图设计文件交付施工；对项目建设监管不到位，督促项目业主单位、施工单位开展道路安全隐患排查不到位；对项目建设没有按照省交通厅、县发展和改革局批准的批复实施，存在降低公路等级施工设计文件未经专家评审；督促施工单位开展道路安全隐患排查不到位，致使事故发生路段存在重大安全隐患，对事故发生负有领导责任，建议给予记过处分。
5. 邹序水，男，中共党员，原溆浦县交通运输局副局长，现任溆浦县交通运输局正科级干部，分管重点项目建设等工作，对项目建设监管不到位，督促项目业主单位、施工单位开展道路安全隐患排查不到位，对事故发生负有领导责任，建议给予诫勉谈话。
6. 黄全柱，男，中共党员，溆浦县政协退休干部（副处级），2016年被聘为溆浦县交通建设投资有限公司项目指挥部负责人，负责溆浦县水东至圭洞公路大修项目建设管理工作，对项目施工期间开展道路施工安全隐患排查不到位，对事故发生负有直接监管责任，因其违纪情况较轻，认错态度较好，建议进行批评教育。
7. 唐虞，男，中共党员，溆浦县交通建设质量监督管理站交通建设质量监督股股长，对建设单位提交材料审核把关不严，违规制发《溆浦公路工程质量安全监督通知书》和《溆浦县水东至圭洞大修工程质量安全监督计划》，对事故发生负有直接监管责任，建议给予记过处分。
8. 武小阳，男，中共党员，溆浦县交通建设质量监督管理站站长，直接分管交通建设质量监督股，对下级督促、检查不力，对下级审核把关建设单位提交的材料不严等问题失察，违规下达施工许可，对事故发生负有领导责任，建议给予记过处分。
（四）其他建议
1. 责成溆浦县人民政府向怀化市人民政府书面作出深刻检查。
2. 在事故调查中发现的擅自降低公路等级技术标准、档案丢失、档案管理混乱等问题，建议市应急管理局以公函形式移交市纪委监委。
六、事故防范和整改措施建议
为认真吸取溆浦县“9·5”较大道路交通事故的深刻教训，切实加强安全管理，及时排查和整改、消除安全隐患，提出如下建议：
1. 提高政治站位，牢固树立红线意识。习近平总书记明确提出并一再强调，发展决不能以牺牲安全为代价，这是一条不可逾越的红线。党委政府要牢固树立“党政同责、一岗双责、齐抓共管、失职追责”的安全生产责任意识，坚决贯彻“四个意识”，要进一步增强做好安全生产的紧迫感和责任感，自主自觉地落实安全生产责任和措施。
2. 溆浦县水东至圭洞公路目前尚未竣工，溆浦县人民政府要进一步加强督促力度，加快施工进度，完善标志标线，交竣工验收；该路段目前限速为20公里/时，与实际道路状况和人民群众出行需求不相适应，为进一步解决人民群众出行难的问题，建议溆浦县政府依据《中华人民共和国道路交通安全法》的有关规定，组织专家科学论证，设置合适的限速，满足人民群众日常出行。
3. 切实抓好事故隐患排查治理工作。溆浦县委县政府领导要亲自带队深入一线督导查检，发现问题及时督促整改，严格落实“一单四制”制度；要持续深入开展道路交通安全领域安全生产专项整治工作，突出“强执法、防事故”和农村交通安全“集中攻坚”专项行动，通过专项行动，倒逼生产经营单位进一步落实企业安全生产主体责任，从源头把控隐患排查治理工作。
4. 举一反三，深入推进其他重点领域专项整治工作。溆浦县委县政府要进一步加强督促、检查力度，推动各部门要持续深入开重点行业领域专项行动，在消防、建设施工、矿山、烟花爆竹、危险化学品综合治理、城市运行、工贸、重点工程及其他重点行业领域开展安全专项整治。对问题矛盾集中的重点区域、重点行业、重点企业，要开展集中联合执法，查办典型案件，形成执法震慑，要严格落实安全防范措施，切实保障安全。
5. 加强内部管理，严格落实各项规章制度。习近平总书记强调：“要加强对权力运行的制约和监督，把权力关进制度的笼子里”，促使领导干部自觉践行“严以用权”，让制度真正成为带电的高压线，溆浦县委、县政府要针对县交通运输局存在的问题拿出切实可行的措施加以整改，举一反三，防止类似情况再次发生。