佛山市鹏旺工业皮带有限公司“3.7”机械伤害事故调查报告

     2018 年 3 月 7 日，佛山市鹏旺工业皮带有限公司发生 1 起生产安全事故，造成１人死亡。

一、基本情况

（一）事故发生单位及有关人员基本情况

      佛山市鹏旺工业皮带有限公司持有《营业执照》，统一社会信用代码：xxx；类型：有限责任公司（自然人投资或控股） ；住所：佛山市高明区荷城街道兴盛路 29 号（宿舍）首层；法定代表人：韦鹏方；注册资本：人民币伍拾壹万元；成立日期：2007 年 12 月 3 日；经营范围：加工、制造工业皮带、机械配件，货物进出口。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动。 ）

覃龙，男，汉族，身份证号码xxx ，广西象州人，佛山市鹏旺工业皮带有限公司总经理。

夏竣彦，男，汉族，身份证号码xxx ，佛山高明人，佛山市鹏旺工业皮带有限公司电工，持有《特种作业操作证》（准操项目低压电工）

（二）事发设备情况

      事发设备是佛山市鹏旺工业皮带有限公司生产车间的绕线机，该绕线机机械部份主要由底板、顶板、活动板以及涡轮丝杆升降机（器）等部件组成，绕线机活动板为重约 120 公斤的钢板（长 104cm、宽 63.5cm、厚度 5cm），涡轮丝杆升降机丝杆下端与活动板通过螺纹连接，但没有插销或其它固定装置。经测试，升降机丝杆空载荷（未与活动板连接）运行时产生旋转；在未锁紧情况下，启动绕线机向下按钮时，升降机丝杆逆时针旋转，丝杆从活动板解锁。

      经查，事发绕线机是佛山市鹏旺工业皮带有限公司自行设计，购买配件组装，是该公司自用的生产设备，设备在安装调试阶段，未投入使用。

二、事故发生经过和事故救援情况

（一）事故发生经过

      2018 年 3 月 7 日上午，佛山市鹏旺工业皮带有限公司电工夏竣彦在车间同步绕线机进行安装磁铁、电工布线作业。

      11 时30 分许，夏竣彦因安装需要，临时叫附近岗位员工覃建斌协助安装。

      11 时 45 分许，夏竣彦因为不够高拿活动板上的工具，于是启动按钮操作绕线机活动板下降，活动板突然松动脱落，压在覃建斌头部。夏竣彦大声呼救，附近工人赶到救援，将活动板抬起，救出覃建斌，并拨打 120。120 医生到场确认覃建斌死亡。

（二）事故应急救援情况

       事故发生后，佛山市鹏旺工业皮带有限公司工人马上停机组织救援，并报 120。高明区安监局、高明公安分局以及荷城街道办等部门有关领导和人员迅速赶赴现场开展救援、现场处置工作，设置警戒带划设警戒区，保护事故现场，迅速对事故现场进行了勘验、检查，收集证据等事故调查工作。

三、事故人员伤亡和直接经济损失

（一）事故造成的人员伤亡情况

事故造成 1 人死亡，死者覃建斌，男，壮族，广西象州人，是佛山市鹏旺工业皮带有限公司员工。

（二）事故造成的直接经济损失情况

经统计，事故直接经济损失约 100 万元。

四、事故发生的原因和事故性质

（一）事故发生的原因

１.直接原因

       佛山市鹏旺工业皮带有限公司未按国家标准规范要求进行绕线机设备设计安装，未制定设备机械电气安装方案，活动板未设置插销等可靠的锁止装置；

       夏竣彦安全意识淡薄，未对作业进行统一协调，未确定安全情况下操作绕线机升降开关；绕线机升降器丝杆转动，从活动板解锁，活动板坠落碰撞覃建斌头部，导致事故发生。

２.间接原因

（1）佛山市鹏旺工业皮带有限公司未健全安全生产责任制；未按规定对从业人员开展安全生产教育和培训，未对电工夏竣彦开展安全生产教育和培训；事故隐患排查治理不到位，未采取技术和管理措施，未及时消除绕线机设备设计安装缺陷存在的安全隐患；绕线机未设置安全警示标志。违反了《中华人民共和国安 全生产法》第二十五条第一款1、第三十二条2、第三十八条第一 款3的规定。

（2）覃龙，佛山市鹏旺工业皮带有限公司总经理、主要负责人，未健全安全生产责任制，未层级签订安全生产责任书、责任制文件没有发布实施；未按要求督促、检查本单位的安全生产工作，未及时消除生产安全事故隐患。违反了《中华人民共和国 安全生产法》第十八条第（一）项、第（五）项4的规定。

（二）事故性质

根据调查认定，佛山市鹏旺工业皮带有限公司“3·7”生产安全事故是一起一般生产安全责任事故。

五、事故责任的认定及对事故责任者的处理建议

（一）建议给予行政处罚的单位和个人

1.佛山市鹏旺工业皮带有限公司未认真落实安全生产主体责任，对事故发生负有责任。建议高明区安监局依据《中华人民共和国安全生产法》有关规定给予行政处罚。

2.覃龙，佛山市鹏旺工业皮带有限公司总经理、主要负责人，未依法履行安全生产管理职责，对事故发生负有责任。建议高明区安监局依据《中华人民共和国安全生产法》有关规定给予行政处罚。

（二）其它处理建议

夏竣彦，安全意识淡薄，未对作业进行统一协调，未确定安全情况下操作绕线机升降开关，对事故发生负有责任。建议佛山市鹏旺工业皮带有限公司依照本单位有关规定进行处理。

六、事故防范和整改措施

（一）深刻吸取事故教训，开展事故警示教育荷城街道办、各企业要深刻吸取“3.7”机械伤害事故教训，牢固树立科学发展、安全发展理念。开展机械伤害事故警示教育，通过剖析典型案例和身边事故，进一步总结经验教训，提高宣传教育和培训效果，切实强化全体职工的安全生产意识。

（二）深入开展防范机械伤害事故专项整治

荷城街道要组织开展防止机械伤害事故专项治理工作，结合近年来机械伤害事故典型案例、事故特点，开展专项治理行动。依法从严开展安全生产执法检查，督促企业落实安全生产主体责任，防范和减少机械伤害事故发生，促进全区安全生产形势持续稳定好转。

（三）落实企业安全生产主体责任

生产经营单位要建立健全安全生产责任制，强化安全管理，按规定开展从业人员安全生产教育和培训。生产经营单位自行设计安装机械设备应进行安全论证，落实机械设备安全防护装置、安全警示标志，确保符合国家标准规范要求。从技术手段强化安全生产事故隐患排查治理，改善安全生产条件，提高本质安全水平。