绩溪县昌源砂石有限公司“4.2”机械伤害事故调查报告

       2018年4月2日下午2时许，绩溪县昌源砂石有限公司发生一起机械伤害事故，死亡1人

一、事故单位基本概况 

       绩溪县昌源砂石有限公司成立于2012年3月19日，法定代表人余学忠，注册地址安徽省宣城市绩溪县临溪镇石榴村，注册资本50万元，统一社会信用代码：xxx，业务范围包括：砂石开采、销售。该公司前身为高车砂场，2010年，县水务局根据县政府《绩溪县河道采砂专项整治行动实施方案》（绩政办﹝2010﹞104号）、《绩溪县河道采砂开采权出让方案》（绩政办﹝2010﹞103号）文件要求，牵头对我县砂场进行整治。整治内容包括两个方面：一是对高车砂场等5家砂场的砂石资源开采权进行公开拍卖；二是对6家无可采资源的砂场进行关闭。2010年12月20日，通过公开拍卖，余月梅以254万元竞拍价取得了高车砂场的开采权。县水务局与余月梅签订了《绩溪县河道采砂经营权有偿出让协议》，协议明确了开采方式及作业安全等管理要求。取得开采权后，余月梅于2012年3月19日以余学忠的名义到工商部门注册成立了绩溪县昌源砂石有限公司，登记余学忠出资比例80%，余月梅出资比例20%。据调查，该公司实际为余月梅一人出资的独资企业。

       余月梅，女，宁国市人，现居住地浙江省安吉县报福镇报福村********，身份证号：330523********5249，其家庭在浙江省安吉县有多家企业，承担较多家庭事务，因自己没有时间管理昌源砂石公司，委托其弟余学忠负责，登记余学忠为公司法定代表人，给与其公司10%的干股。

余学忠，男，宁国市人，现居住地宁国市万家乡大龙村********，身份证号：342524********461X，与实际投资人余月梅是姐弟关系。

       郭建强，男，1972年5月出生，身份证号：342531********2515，绩溪县扬溪镇东村********，绩溪县昌源砂石有限公司铲车驾驶员。

蓝冬云，男，宁国市人，现居住地宁国市云梯畲族乡********，身份证号：342524********4018，绩溪县昌源砂石公司职工。

绩溪县昌源砂石公司在生产经营中，余月梅负责财务等重要事项，较少参与企业日常现场管理；余学忠担任法定代表人，负责企业生产现场的日常管理及经营。

       2014年5月，同时拍卖的5家砂场开采权期限已满，县水务局下达了《关于切实做好河道采砂禁采工作的通知》（水政﹝2014﹞39号），绩溪县昌源砂石有限公司自此全面停止河道采砂行为，日常生产作业主要集中为对前期河道开采的堆放在砂场的砂石进行加工销售。2017年7月，县政府部署开展全县采砂制砂专项整治行动，将绩溪县昌源砂石有限公司列入限期关停范围，余月梅签订了“限期清退承诺书”，承诺2018年12月底前关停退出。

   绩溪县昌源砂石有限公司事故发生前处于停产状态，事故发生在复产前检维修过程中。

二、事故经过和救援情况

（一）事故发生经过

       2018年3月，绩溪县昌源砂石有限公司准备恢复生产。3月初，工人陆续到岗并准备复工前的各项工作。3月31日，机修工杨金贵与蓝冬云对砂场洗砂机进行维修试机，发现洗砂机北边的水管破裂，需进行更换修复，杨、蓝俩人告知公司后勤管理人员谢春如。4月2日上午，谢春如买来修理需要的水管。午饭后13时30分左右，杨金贵和蓝冬云俩人对水管进行修理，更换了破损的水管，用铁丝捆扎紧固。这时，郭建强站在控制室对二人喊话，问是否需要帮忙，杨金贵回答不需要。郭建强说修好了，他来开机试机。水管捆扎好后，郭建强便开机，结果由于捆扎不牢固，水管爆开了。杨金贵、蓝冬云俩人继续修理，商定加固捆扎三道。约14：00左右，杨金贵在扎好第一道水管的铁丝后，有外来车辆前来装运砂石，因为开票人员不在现场，杨金贵便招呼蓝冬云继续捆扎剩下的两道铁丝，自己前往开票。14点10分左右，杨金贵开完票后又返回到修理水管处，在途中，他看到郭建强正在给来车铲装砂子。当杨金贵返回到修水管处时，蓝冬云已将剩下的两道铁丝扎好，杨金贵便说“试没试，有没有漏水”，说了两次。蓝冬云嘴里嘟哝着什么，便自行沿水管铺设的线路边检查边向控制室方向行走，杨金贵便继续观察水管接头是否捆扎牢固。蓝冬云沿着滚筒筛东北边小路经破碎机来到了控制室，准备开机试水。他本应按“水泵”按钮，却错误按了“滚筒筛”按钮，滚筒筛启动的响声让蓝冬云意识到按错了，便立即停机。此时，杨金贵听到滚筒筛上发出一阵“哟、哟、哟”的惊呼，随后“咚”一声响，以为是蓝冬云出了什么事，大声呼喊。蓝冬云很快跑了过来，杨金贵意识到可能有其他人掉入滚筒筛，随即爬上滚筒筛查看，发现是郭建强头向下斜躺在滚筒筛与铁板内壁之间的夹缝中，拉他拉不动，喊他已没有任何反应。

       在调取查看公司场内视频发现，就在杨金贵返回修理水管处之后约1分钟，郭建强手拿扳手，未戴安全帽，从运输皮带上爬到滚筒筛顶部；之后蓝冬云和杨金贵先后出现在视频的右上角即滚筒筛东北角，蓝冬云离开视频走向控制室方向，滚筒筛转动（逆时针方向），杨金贵呼喊，蓝冬云从控制室方向跑过来等动作。郭建强在上到滚筒筛顶部时，并未与下面操作的杨金贵和蓝冬云打招呼，视频中也未发现他们之间有交流的情况。蓝冬云和杨金贵对郭建强站在滚筒筛上并不知情。

（二）事故救援情况

       事故发生后，杨金贵顺着滚筒筛东北角底部的支柱向上攀爬，蓝冬云从滚筒筛正前方沿皮带爬到滚筒筛顶部，试图将郭建强拉出，但无法拉动，郭建强也没有任何反应，二人立即下来到场地内寻求帮助。约14点18分,蓝冬云拨打了110、120、119等报警电话。打完电话后，蓝冬云又沿皮带爬到滚筒筛顶部施救。14点23分，临溪派出所人员赶到现场；14点36分，120救护车赶到现场；14点45分，消防队人员赶到现场；15点07分，临溪镇政府相关负责人赶到现场。但因为死者头部被滚筒筛和铁板内壁死死卡住，众人都无法将人救出。这时，杨金贵招呼蓝冬云抬来公司仓库的氧气切割机，杨金贵用切割机从滚筒筛外铁板的后半部分开始切割。铁板经切割并经众人掰开后，约15点15分，杨金贵在消防队员及工友的帮忙下将郭建强抬至地面120的担架上，当时郭建强已无任何生命体征。

事故发生后，绩溪县昌源砂石有限公司积极妥善处理善后事宜；临溪镇党委政府主要负责人及有关领导高度重视，积极组织、协调、督促处理善后工作，家属情绪稳定，善后工作良好。

事故造成的直接经济损失90余万元。

三、事故现场勘察情况

       绩溪县昌源砂石有限公司位于临溪镇石榴村登源河段南侧，事故发生于该公司的洗砂场。洗砂场东北侧有洗砂机，洗砂机东侧为事故发生地点的滚筒筛，滚筒高约3-4米，滚筒筛外层用铁板包裹，上部为敞开式，铁板内壁与滚筒外缘最小距离约18厘米，滚筒筛南侧为运输皮带。滚筒筛西南侧约15米处为控制室，控制室空间狭小，面积约2平方米，内有控制台，控制台表面为一排控制按钮，按钮分绿（启动）、红（停止）键，按钮上方分别模糊的写有“水泵”、“水磨”、“瓜子片”、“震动筛”、“滚筒筛”等指示用词。当时郭建强站在滚筒筛滚筒上，滚筒突然转动，使其按转动方向滑倒至滚筒与西侧的铁板之间的空隙间。

经调查人员现场试机，滚筒筛开启后转动方向与视频中转动方向一致。                                 

四、事故原因

调查组经过认真的调查取证，认为引发事故的原因有以下几个方面：

（一）事故发生的直接原因

事故责任人蓝冬云 ，违规操作，未认真核实即启动按钮，随意启动滚筒筛按钮，滚筒转动，导致在滚筒顶部的郭建强失去平衡，倒栽至滚筒筛与外包铁板内壁之间，受滚筒筛转动挤压死亡。

死者郭建强，思想麻痹大意，安全意识淡薄，自我保护意识差，在未采取任何防范措施情况下，独自一人在危险区域工作，是事故发生的直接原因之一。

（二）事故发生的间原因        

1.企业安全生产管理不到位。公司未设有安全生产领导管理机构，未设有专、兼职安全管理人员，企业采取家族式管理，职工上岗自主安排，安全管理严重缺失。企业全员安全生产责任制未建立，安全生产规章制度和操作规程未建立健全，仅制定有“员工”、“生产主管”、“销售主管”等部门及岗位的职责规定。企业虽然给部分员工配有安全帽、手套等劳保用品，但铲车司机郭建强因为其岗位原因并未要求其佩戴安全帽等劳动防护用品。4月2日的检维修作业现场，企业负责人均不在现场，未安排专门人员现场指挥管理，作业是职工自行安排，未制定检维修作业方案及施工技术安全措施。企业作业现场及危险设备设施无安全警示标识。 

2、安全生产教育培训不到位。公司年初没有制定安全教育培训计划，2017年全年仅有两次会议记录，2018年至事故发生之日有两次会议记录，涉及职工安全教育培训的会议内容每年仅有1次，且内容简单。日常的安全培训主要是饭前的口头要求和发工资时的领导讲话，安全教育培训流于形式，没有结合各类事故案例以及应急救援等知识对职工进行专门安全教育，职工安全意识淡薄。

3、隐患排查治理不到位。公司未制定专门“隐患排查治理制度”，全年无任何隐患排查记录。日常安全检查仅仅停留在口头上的“交待”，未组织及安排人员进行日常及定期安全生产大检查，不能有效地发现隐患和问题。

五、事故性质

根据调查分析，调查组认定：这起事故是事故直接责任人违规操作，思想麻痹大意，安全意识淡薄；企业安全生产管理不到位，职工安全教育培训不到位，安全检查不到位，企业负责人和企业管理人员履职不到位而引发的一起一般生产安全责任事故。

六、事故责任认定及处理建议

1、绩溪县昌源砂石有限公司职工蓝冬云，未认真核实启动按钮，随意启动滚筒筛按钮造成事故，思想麻痹大意，且安全意识淡薄，对事故发生负主要责任，鉴于其涉嫌重大责任事故罪，建议移送公安机关调查处理，追究其刑事责任。

2、死者郭建强，安全意识淡薄，思想麻痹大意，自我保护意识差，在未采取任何防范措施情况下，独自一人在危险区域工作，应对事故负次要责任，鉴于其在事故中死亡，免于追究安全生产责任。

3、绩溪县昌源砂石有限公司法定代表人余学忠，对公司安全生产工作全面负责，对企业安全生产管理不到位、安全教育培训不到位、安全生产检查不到位等负主要领导责任。违反了《安全生产法》第十八条第一款、第二款、第三款、第五款：“生产经营单位的主要负责人负有下列职责：（一）建立、健全本单位安全生产责任制；（二）组织制定本单位安全生产规章制度和操作规程；（三）组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划；（五）督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除安全事故隐患”，未履行其安全生产管理职责。

依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十八条第一款：“事故发生单位主要负责人未依法履行安全生产管理职责，导致事故发生的，依照下列规定处以罚款；属于国家工作人员的，并依法给予处分；构成犯罪的，依法追究刑事责任：发生一般事故的，处上一年年收入30%的罚款；”之规定，建议对公司法定代表人余学忠处罚款 12186元。

4、绩溪县昌源砂石有限公司实际投资人余月梅，对公司安全生产工作负有责任，对企业安全生产管理不到位、安全教育培训不到位、安全生产检查不到位等负有责任，违反了《安全生产法》第十八条第一款、第二款、第三款、第五款：“生产经营单位的主要负责人负有下列职责：（一）建立、健全本单位安全生产责任制；（二）组织制定本单位安全生产规章制度和操作规程；（三）、组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划；（五）督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除安全事故隐患”，未履行其安全生产管理职责。

依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十八条第一款：“事故发生单位主要负责人未依法履行安全生产管理职责，导致事故发生的，依照下列规定处以罚款；属于国家工作人员的，并依法给予处分；构成犯罪的，依法追究刑事责任：发生一般事故的，处上一年年收入30%的罚款；”之规定，建议对绩溪县昌源砂石有限公司实际控制人余月梅处罚款12475元。

5、绩溪县昌源砂石有限公司，未建立健全安全生产责任制，未配备专兼职安全生产管理人员，未开展安全隐患排查治理，安全管理不到位，职工教育培训不到位，违反了《安全生产法》第十九条：“生产经营单位的安全生产责任制应当明确各岗位的责任人员、责任范围和考核标准等内容。生产经营单位应当建立相应的机制，加强对安全生产责任制落实情况的监督考核，保证安全生产责任制的落实。”、第二十一条第二款：“前款规定以外的其他生产经营单位，从业人员超过一百人的，应当设置安全生产管理机构或者专职安全生产管理人员；从业人员在一百人以下的，应当配备专职或者兼职的安全生产管理人员。”、第二十五条第一款：“生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应急处理措施，知悉自身在安全生产方面的权利和义务。未经安全生产教育和培训合格的从业人员，不得上岗作业。”、第三十八条第一款：“生产经营单位应当建立健全生产安全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患。事故隐患排查治理情况应当如实记录，并向从业人员通报。”、第四十一条：“生产经营单位应当教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程；并向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施。”、第四十二条：“生产经营单位必须为从业人员提供符合国家标准或者行业标准的劳动防护用品，并监督、教育从业人员按照使用规则佩戴、使用。”的规定，对事故发生负重要责任。

依据《安全生产法》第一百零九条第一款规定：“发生一般事故的，处20万元以上50万元以下的罚款”，建议对绩溪县昌源砂石有限公司处罚款30 万元。

6、临溪镇人民政府作为企业的属地监管单位，2018年以来，临溪镇调整充实了镇安委会，配齐了镇安监站人员，先后召开5次党委会、1次党政联席会、7次镇干会、2次专题会等会议进行传达贯彻、研究部署安全生产工作，关键时段发文布置安全生产工作。2018年派员对该企业开展安全检查2次（因该企业处于停产，1月份有一次无检查记录），事发前最近一次检查时间为2018年3月15日，检查记录指出了企业存在的操作规程未上墙、安全生产制度不完善、警示标志缺乏等相关问题，要求企业做好整改，但未及时做好复查验收。

鉴于该企业2018年度尚未正式生产，事故发生时企业处于复工前的检维修阶段，建议责成临溪镇人民政府向县人民政府作出书面深刻检查，进一步加强辖区内企业的安全管理，组织开展全镇各类企业的安全生产大检查，严防事故再次发生。

7、县水务局作为河道行政主管部门，依法组织参与了河道采砂权的出让，按年度对采砂权实行一年一许可，按规定加强了对获得采砂权的绩溪县昌源砂石有限公司的安全管理，在该企业河道采砂权的合法存续期间加强了执法检查，该企业河道采砂期间未发生生产安全事故。在企业河道采砂权到期后，县水务局下达了《关于切实做好河道采砂禁采工作的通知》（水政﹝2014﹞39号），责令绩溪县昌源砂石有限公司自此全面停止河道采砂行为。在该企业停止河道采砂期间，县水务局分别于2017年5月7日、9月21日、2018年2月6日、3月6日组织执法人员对该企业进行巡查和检查。3月6日的检查中要求企业“开工以后做好安全生产工作”，依法履行了相应职责。

建议县水务局依据《中华人民共和国河道管理条例》、《安徽省河道采砂管理办法》，进一步加强对河道管理范围内的企业和个人开展河道砂石开采监督工作，确保河道行洪和水利安全，在汛期前对全县河道砂场组织开展一次全面的安全生产大检查，切实按照县政府统一安排部署，抓好砂场清退工作。

七、事故防范和整改措施

1、绩溪县昌源砂石有限公司要认真吸取事故教训。要以“4.2”事故血的教训，举一反三，在全体职工中认真开展安全警示教育，把事故的原因分析透，把事故的责任明晰清，把事故的过程原原本本告诉职工，切实遵照事故处理“四不放过”的原则，做到职工不受到教育不放过。

2、绩溪县昌源砂石有限公司要切实抓好隐患排查治理。公司要制定日常和定期排查相结合的隐患排查治理制度和方案，认真、细致、全面地开展安全生产隐患排查整治，根据排查结果，按照“责任、措施、资金、时限和预案”五落实的要求，逐个做好隐患整改。

3、绩溪县昌源砂石有限公司要切实加强安全生产管理。一是要建立健全各项安全生产规章制度和操作规程；二是要建立并落实企业全员安全生产责任制，建立一个分工明确、责任明晰、管理有序、层层负责的安全生产管理机制；三是要提高企业负责人和安全管理人员的责任意识，加强安全管理能力建设。

4、绩溪县昌源砂石有限公司要加强对作业现场的管理。要对现场作业环境的安全因素进行全面认真的分析，制定保证作业人员安全的施工作业措施和安全技术措施，特别要高度重视检维修作业中的安全管理。

5、绩溪县昌源砂石有限公司要加强职工安全教育培训。制定完善的教育培训计划，认真做好职工全员教育培训工作，保证培训内容的针对性、实效性、可操作性，把职工培训放在与生产同样重要的地位来抓，安全培训要常态化，切实提高职工安全意识和技能。

6、临溪镇人民政府要认真汲取事故教训，切实履行属地监管责任，进一步加强安全监管力量配备，提升安全监管业务水平，加强辖区内各类企业的安全生产检查与督促整改，严防事故再次发生。

7、县水务局要认真汲取事故教训，切实履行行业监管责任，进一步加强河道采砂安全监管，严防事故再次发生。