河南省新乡六通实业有限公司“3.11”非法生产燃爆事故调查报告

　2017年3月11日，新乡县小冀镇河南省新乡六通实业有限公司一非法生产装置发生一起燃爆事故。

一、 事故发生单位概况

　　(一)河南省新乡六通实业有限公司(以下简称六通公司)

　　统一社会信用代码：91410721173186771E(3-4)

　　类型：有限责任公司(自然人投资或控股)

　　住所：新乡县小冀镇青年路

　　法定代表人：刘可乾

　　注册资本：叁仟万圆整

　　成立日期：2002年02月06日

　　营业期限：2002年02月06日至2020年03月06日

　　经营范围：公路交通工程安全设施制造、施工(凭资质证经营)，化工产品制造(限办理危险化学品生产许可证，不得从事生产活动)，出版物、包装装潢、其他印刷品印刷(凭许可证经营)。

　　安全生产许可证编号：(豫G)WH安许证字[2016]00019

　　许可范围：苯乙腈2000吨/年、氨溶液[含氨>10%]5000吨/年(生产场所：新乡县小冀镇都富村)。

　　有效期：2016年5月30日至2019年5月29日

　　(二)金坛市雄峰化工有限公司(以下简称雄峰公司)

　　注册号：320482000115616

　　类型：有限责任公司(自然人独资)

　　住所：金坛市文萃苑2幢第7间

　　法定代表人：陈雄峰

　　注册资本：贰拾万元整

　　成立日期：2014年08月12日

　　营业期限：2014年08月12日至2034年08月11日

　　经营范围：化工原料及产品的销售。(依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动)

　　危险化学品经营许可证证书编号：苏D(坛)安经字[2015]000281

　　许可范围：苯、苯磺酰氯......。

　　有效期：自2015年11月11日至2018年11月10日

　　2016年8月15日变更为常州市雄峰化工有限公司，注册号：913204133137043672

　　雄峰公司陈昌明(与六通公司战略合作负责人兼技术员)男 50岁 ，江苏省阜宁县沟墩镇白水塘村五组96号，与陈雄峰系父子关系，雄峰公司监事，为实际控制人。

　　(三)非法生产装置的基本情况

　　2017年1月1日，六通公司刘可乾与雄峰公司陈昌明签署战略合同书，合作生产苯乙酰氯、对甲基苯甲酰氯、对硝基苯甲酰氯、氯丙炔等四种产品，每生产一吨产品雄峰公司缴六通公司5000元租赁费。在2017年元旦至春节假期的较短时间内违法建设了生产装置，陈昌明为该项目负责人。3月7日开始生产，3月11日发生事故。

　　发生事故的非法生产装置安装在六通公司南厂四氮唑乙酸生产车间的库区东围墙外，占地宽约13米，长约98米。围墙内的四氮唑乙酸生产车间及其库区经过安全许可，生产区墙外燃爆的生产装置未经过安全许可，属非法装置。工业上氯化法生产氯丙炔工艺以丙炔醇和氯化亚砜为主要原料，生产过程有四步，分别是氯化反应、水洗、中和、蒸馏等生产工序。现场提取的原料样品经河南省分析测试研究中心与新乡瑞诚科技发展有限公司分析确认，生产加入的主要原料有两种，一种是丙炔醇液体，催化剂N,N-二甲基甲酰胺，另一种为氯化亚砜。相关分析化验数据与出入库记账单均证实燃爆装置确为氯丙炔生产装置。

　　事故发生后，县安监局对六通公司下达了停产停业整顿指令。

二、事故

　　(一)事故发生经过

　　2017年3月11日早上8时许，位于六通公司南厂区东边的一座非法化工装置发生燃爆。当时负责人陈昌明、操作工田文东在场，监控时间8时0分24秒，从蒸发釜突然喷出来一股火球扑向田文东，将他烧倒，倒地后的田文东从操作平台爬起迅速跑到安全地带，燃烧约3分17秒后(监控时间8时3分41秒)发生爆炸。事故发生后在场人员陈昌明失联，田文东被送新乡市第二人民医院救治。

　　(二)应急救援情况

　　事故发生后，新乡县委、县政府高度重视，立即启动应急预案，县委书记刘继红、县长申乐民和分管安全生产的副县长徐五民以及相关县领导迅速赶赴现场，组织安监、消防、公安、环保、卫生等部门立即开展应急救援工作。新乡市委常委、纪委书记杨慧中，副市长马义中，市安监局局长郭培山，市环保局局长胡建森以及省、市安全生产专家第一时间赶到现场指导事故救援和善后处理工作。现场成立了事故救援指挥部，由县主要领导任指挥长，下设综合协调、医疗救治、现场救援、治安管理、环境监测、后勤保障、新闻报道、事故调查等工作组，迅速开展救援工作。县卫计委调派5辆救护车及医护人员赶赴现场救治，并将伤者及时送医院救治。市、县消防队迅速出动15部消防车参与灭火救援，当日上午11时，火势扑灭。县安监局迅速组织专家对现场进行勘查，排除隐患，防止次生事故灾害发生；县环保局第一时间封堵六通公司污雨水排放口，并协助市环境监测站，在事发点下风口设置9个大气监测点开展应急监测，主要监测因子为苯，甲苯、二甲苯、苯乙烯、苯乙酸。监测数据显示各监测点位监测数据均未超过《大气污染物综合排放标准》，表明未对大气造成污染。

　　(三)人员伤亡和直接经济损失

　　事故造成一人受伤，田文东，男，45岁，山东省菏泽市牡丹区都司镇南刘庄056。

　　失联一人陈昌明。事故发生后，经消防生命探测仪、搜救犬搜查未发现异常；小冀镇组织人员对方圆500米地域进行多次排查，未发现肢体残骸；在危废处理过程中也进行了认真排查，未发生异常。目前，公安机关正在网上追逃。

　　截止目前事故直接经济损失170余万元。

三、事故原因和性质

　　(一)事故发生的直接原因

　　工人田文东违章违规操作，是造成事故的直接原因。

　　燃爆事故发生分起火与爆炸前后两个阶段。

　　1、起火原因分析

　　突发大火的原因，由于没有直接证据，具相关资料、监控录像分析：事发时生产阶段为蒸馏基本完成，蒸馏釜内氯丙炔已经基本蒸干，但是工人田文东未将蒸汽热源切断，导致蒸馏釜底温度快速升高，残渣的炔类热敏物质在高温下快速蒸发，蒸馏釜压力突然增高，物料从观察孔等处冲出与空气混合起火燃烧。

　　2、爆炸原因

　　爆炸在现场造成了一个直径约2米，深度约1米的炸坑。当时，产品接收槽中有约2吨的产品氯丙炔，属易燃易爆物品，炸坑位置也在接收槽安装处。因此，爆炸的主要原因应是接收槽内的氯丙炔受火持续烧烤了3分17秒后导致爆炸。

　　综上所述，工人田文东未及时切断蒸汽热源，使蒸馏釜底温度快速升高，残渣的炔类热敏物质在高温下快速蒸发，蒸馏釜压力突然增高，物料从观察孔等处冲出与空气混合起火燃烧，是造成事故的直接原因。

　　(二)事故发生的间接原因

　　1、雄峰公司无相应资质非法生产危险化学品。

　　2、六通公司安全生产管理不规范，将场地违法违规租赁给没有相应资质的雄峰公司，氯丙炔生产装置建设未按规定申报安全“三同时”手续，违法建设生产。

　　3、安全设施建设不规范，未安装自动控制与安全联锁设施。由于氯化生产工艺属于危险工艺，生产装置建设时应设计安装自动控制系统，温度应与加料阀联锁，蒸馏釜温度与蒸汽阀联锁。实际该装置全部为手动控制，没有安装自动控制系统，没有设置安全联锁，没有做到本质安全。

　　4、安全管理脱节。雄峰公司非法生产氯丙炔，其主要3名操作人员均为雄峰公司从山东带来的人员，未进行安全培训，安全管理脱节。

　　(三)事故性质

　　经调查组认定，这是一起非法生产危险化学品引起的刑事案件。非法生产中的原材料丙炔醇为剧毒、易燃易爆化学品，且此事故发生在全国两会期间，在社会上造成了极恶劣的影响，依照《中华人民共和国刑法》第一百三十六条，此案件已构成危险物品肇事罪。

四、处理意见

　　1、雄峰公司陈昌明作为合作项目实际负责人未经许可擅自生产危险化学品氯丙炔，对事故发生负主要责任，建议由司法机关立案查处。

　　2、雄峰公司不具备生产危险化学品资格，异地非法建立危化生产线并造成事故，建议县安监局依照相关法律法规给予处罚。

　　3、工人田文东违章违规操作，造成事故，建议由司法机关立案查处。

　　4、刘可乾作为六通公司法人代表，违规出租场地，未认真履行安全生产职责，为事故直接责任人。鉴于雄峰公司陈昌明尚未归案，刘可乾是否涉嫌刑事犯罪有待进一步查清，建议县安监局暂依据相关法律法规给予处罚。

　　5、付万学作为六通公司安全主管对安全生产管理工作不严格，对事故负管理责任，建议六通公司依据厂规厂纪处理。

　　6、六通公司未按照《中华人民共和国安全生产法》和中共中央、国务院《关于推进安全生产领域改革发展的意见》的要求严格落实企业主体责任，对安全生产法律法规落实不到位，隐患排查制度开展不严格，安全生产工作管理混乱，造成生产安全事故，建议县安监局依照相关法律法规给予处罚，建议发证机关暂扣其安全生产许可证。

　　7、同时建议司法机关进一步核查依法处理。

五、措施

　　(一)六通公司停产停业整顿，要深刻分析事故原因，严格落实安全生产法律法规，认真总结教训，对本单位开展全面的安全生产大检查、隐患排查，对查出的问题要认真整改，吸取教训，完善措施，停业期间妥善处理未使用完的危险化学品，切实消除事故隐患。要进一步加强对职工的安全教育培训，夯实安全管理基础，明确安全职责，对此次事故暴露的问题要严格处理，并将处理结果报县安监局。

　　(二)责成新乡县小冀镇人民政府对新乡县人民政府作出深刻书面检查。汲取事故教训，严格履行安全生产“属地管理”责任，认真开展安全生产大检查、打非治违专项整治和生产安全隐患排查治理工作，加强安全生产相关法律法规的宣传，加大对安全建设的投入，加强对事前的监督和检查，发现安全隐患及时整改，对不具备安全生产条件，违法违规生产经营行为要坚决予以查处。

　　(三)全县各级行业主管部门要坚持管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产建设经营必须管安全的原则，认真履行行业安全监管职责，切实加强行业安全监管，加大行政执法力度，严厉打击非法违法生产经营建设行为，彻底治理纠正和解决违规违章问题，依法取缔关闭非法的不具备安全生产条件的各类生产、经营行为。认真贯彻执行中央、省、市关于打非治违工作政策法规，加强对各类生产经营行为的监督管理，举一反三，全面开展辖区安全隐患治理活动，清除各类安全生产隐患，保持打非治违的高压态势，建立长效机制，坚决依法取缔违法违规生产经营行为，杜绝类似问题的发生。