惠州市“2016.4.16”较大硫化氢中毒事故调查报告

       2016年4月16日11时10分许，位于惠州市大亚湾开发区西区街道办事处响水河工业园的惠州比亚迪电池有限公司二期工业园污水处理站水解酸化池发生一起较大硫化氢中毒事故，造成3人死亡，1人受伤，直接经济损失301.5万元。

一、基本情况

（一）事故单位基本情况

       广东晟鑫环保科技有限公司（以下简称：晟鑫环保公司），工商登记注册号：441302000022417，有限责任公司（自然人投资或控股），法定代表人何欣，注册资本人民币壹仟万元，成立日期：2008年8月8日，经营范围：环境保护方面的“三废”治理工程的设计、施工及运营，环保仪器及设备配置，水处理工程，在线蚀刻回收设备及技术，环保技术咨询及服务，销售：环境污染防治设备、仪器仪表。2015年5月11日取得《广东省环境污染治理资格行业认定证书》（发证机关：广东省环境保护产业协会，证书编号：粤环协证213号），类别等级：废水乙级（有效期至2018年5月），废气临时（有效期至2016年5月），2015年9月7日取得《污染治理设施运行服务能力评价证书》（发证机关：广东省环境保护产业协会，证书编号：粤运评2-2-037），评价类别与级别：工业废水处理二级（有效期限：2015年9月7日-2018年9月6日），运行服务范围：工业废水处理设施运行；《污染治理设施运行服务能力评价证书》（发证机关：广东省环境保护产业协会，证书编号：粤运评3-1-011），评价类别与级别：生活污水处理三级（有效期限：2015年9月7日-2016年9月6日），运行服务范围：生活污水处理设施运行。现有员工68人，37人参加广东省环境保护产业协会污水操作培训并获得资质证书。

 (二) 发生事故的惠州比亚迪电池有限公司二期工业园污水处理站（以下简称：事故污水站）运营项目情况

       惠州比亚迪电池有限公司（以下简称：比亚迪电池公司），工商登记注册号：441300400007516，有限责任公司（台港澳与境内合资），成立日期：2007年6月12日，法定代表人王传福，注册资金壹亿伍仟万美元，公司占地77.6万平方米，现有员工10549人，2015年以来主要生产锂电池材料（隔膜纸）4800万平方米/年，发动机20万套/年。根据《国家安全监管总局办公厅关于印发冶金有色建材机械轻工纺织烟草商贸行业安全监管分类标准（试行）的通知》（安监总厅管四〔2014〕29号）的规定，该企业属工贸企业。事故污水站从2009年11月开始建设，2011年3月完工，占地约6500㎡。2013年12月16日，比亚迪电池公司（以下简称：甲方，系事故污水站运营项目发包方）与广州市环境保护技术设备公司惠州分公司（以下简称：乙方；系事故污水站运营项目原承包方；该公司实际系晟鑫环保公司前身，具备相关资质，原法定代表人何欣，因广州市环境保护技术设备公司改制不再设立该分公司）签订了《工业废水、生活污水处理站运营合同》，将惠州比亚迪二期工业园污水处理站运营承包给乙方，运营期：五年（2013年12月17日至2018年12月16日），并签订了《外服务单位驻比亚迪厂区安全与环境保护协议》，明确了在此过程中双方应履行的安全环保管理责任。因乙方总公司改制，甲方、乙方与晟鑫环保公司（以下简称：丙方，系事故污水站运营项目现承包方）于2015年5月1日签订了《合同主体变更协议书》，明确将甲、乙双方约定项目的职责、权限及义务全部转移至丙方；2015年6月1日，甲方、丙方签订了《惠州比亚迪工业园废水处理站运营安全生产及消防管理责任书》，明确甲、丙双方安全生产及消防安全责任。

（三）比亚迪电池公司环保设施试生产、审批验收及审批政策变动情况

1.试生产、审批验收情况。2007年6月18日，惠州市环保局批复了比亚迪电池公司铁动力锂离子电池、太阳能光伏电池、锂电池材料项目环境影响报告书，2010年12月31日，大亚湾开发区环保局批复了比亚迪电池公司汽车发动机零部件制造项目环境影响报告书，2011年8月9日，大亚湾开发区环保局批复了比亚迪电池公司汽车橡胶产品生产项目环境影响报告书。2012年10月，比亚迪电池公司向大亚湾开发区环保局申请并领取了临时排污许可证（发动机零部件、发动机整机项目、橡胶生产项目，有效期限：2012年11月6日-2013年3月24日；隔膜纸生产项目，有效期限：2012年11月14日-2013年11月13日），投入试生产，以上项目生产废水共用废水处理设施。2013年3月，比亚迪电池公司向大亚湾开发区环保局申请发动机整机、零部件、汽车橡胶制品项目监测，并向惠州市环境保护监测站申请隔膜纸项目验收监测，2014年6月取得该建设项目竣工环境保护验收监测报告。2015年2月6日，惠州市环保局对比亚迪电池公司隔膜纸项目进行环保竣工验收时，因比亚迪电池公司隔膜纸项目新增天然气锅炉，与环评报告不符，暂不同意该项目通过环保竣工验收，要求其完善锅炉的环保审批手续后，重新申请环保竣工验收。2015年6月5日，大亚湾开发区环保局通过了比亚迪电池公司增加锅炉设备项目补充环境影响报告表，2015年6月19日，惠州市环保局对比亚迪电池公司项目进行验收，现场检查时提出了应急预案不完善等意见，需要完善后重新申请。

       2016年4月10日，比亚迪电池公司向惠州市环保局申请隔膜纸项目竣工环保验收，2016年4月14日，比亚迪电池公司向大亚湾开发区环保局申请汽车橡胶产品生产项目、汽车发动机零部件制造项目竣工环保验收。2016年4月22日，惠州市环保局对竣工环保验收现场进行检查，并于4月27日出具了项目竣工环境保护验收合格的函。2016年4月28日取得了大亚湾开发区环保局颁发的广东省污染物排放许可证（隔膜纸生产项目，许可证编号：4413042013033026，有效期限：2016年4月28日-2018年4月27日），2016年4月29日取得了广东省污染物排放许可证（汽车发动机零部件项目、汽车橡胶产品生产项目，许可证编号：4413042012033710，4413042012033715，有效期限：2016年4月29日-2018年4月28日）。

2.审批验收政策规定变动情况。2013年11月15日惠州市人民政府印发《惠州市人民政府关于公布第五轮行政审批制度改革调整事项目录（第二批）的通知》（惠府〔2013〕138号），明确取消“市级环保部门负责审批环评文件的建设项目试运行许可”。2015年11月19日，广东省环保厅印发《广东省环境保护厅关于环境违法违规建设项目完善环保手续有关问题的复函》（粤环函〔2015〕1348号），明确“对‘未验先投’项目，各级环保部门应督促指导建设单位加快推进竣工环境保护验收工作” 。

（四）事故污水站及水解酸化池情况

       事故污水站共有工作人员8人（其中站长1人、操作人员7人，均属晟鑫环保公司员工），该站工业废水设计处理量840m³/d，生活污水设计处理量5400m³/d，共有水池46个。发生事故的水解酸化池规格：7.5m×8.5m×6m，钢筋混凝土结构，池内设有上下两层各五根横梁，事故发生时池内积水约40cm，底层横梁距池内水面约50cm。根据《国家安全监管总局办公厅关于吸取事故教训加强工贸企业有限空间作业安全监管的通知》(安监总厅管四〔2015〕56号)关于“工贸企业有限空间参考目录”的规定，该池属有限空间。

（五）事故现场勘察和水解酸化池内气体、污泥检测情况

1.深圳市华保科技有限公司于4月18日出具了《检测报告》，其中水解酸化池距离池底液面上方5米1号采样口废气检测数据中硫化氢为2.99 mg/m³，是《恶臭污染物排放标准》（GB14554-93）二级标准0.06 mg/ m³的49.81倍。

2.惠州市职业病防治院于4月22日出具了《检测报告》，其中水解酸化池两个采样点硫化氢监测数据分别为4.27 mg/ m³和4.80 mg/ m³，是《恶臭污染物排放标准》（GB14554-93）二级标准0.06 mg/ m³的71倍和80倍。

3.广州分析测试中心于4月27日出具了《比亚迪电池公司污水站水解酸化池液态污泥药品样品检测报告》，其中含硫化物为443mg/kg,甲硫醚为148μg/kg。分析认为：工业废水中的硫酸盐在厌氧状态下，SO42-作为受氢体，使硫酸盐还原成H2S。当含量较多的硫酸盐在污水中进行厌氧发酵时，污泥中含有较高的硫酸盐还原菌，由于反硫化作用的存在，使硫酸盐还原成H2S。在污泥脱水、水位降低时，含在污泥中的硫化氢释放出来，气体集聚于污水池底部，浓度极高。

（六）日常监管情况

       根据国家、省关于加强环境监管执法的通知要求和印发重点监控企业名单通知的相关规定，大亚湾开发区环保局制定了《惠州大亚湾开发区管委会关于印发大亚湾区环境监察网格化管理工作实施方案的通知》（惠湾管函〔2016〕19号），比亚迪电池公司不属于国家、省重点监控企业，属III类污染源企业，现场检查频次为不少于1次/年。大亚湾开发区环保局按照要求实施了现场检查，该企业近年来的环保设施正常运行，污染物达标排放。

二、事故发生经过、应急处置及善后处理情况

（一）事故发生经过

1.事发前抽淤作业情况。2016年4月10日，晟鑫环保公司总工程师潘冬冬在事故污水站巡查时发现其水解酸化池工作异常，为保证排污出水达标，决定进行抽淤作业（抽取池底的污泥、清理支架上的杂物；抽淤过程中污水处理设施无需停止运作，不影响出水达标，按规定不需要报告环保部门；抽淤作业前未通知比亚迪电池公司）。4月11日，潘冬冬组织事故污水站站长陈瑞清、副站长蒲善波、维修班何建喜、曾桂尧、杨先良等人召开现场会议，制定了检修方案，明确了检、维修作业规则和检、维修实施细则，当日，作业人员对水解酸化池进行抽水并转储到备用池；4月12日，作业人员到水解酸化池内清理杂物（作业前按规定开具了有限空间作业许可证，并在作业前对池内进行通风、检测，作业时穿戴了劳动防护用品）；4月13-15日，因下雨，暂停了事故污水站的抽淤作业，作业人员到比亚迪电池公司三期工业园工业和生活污水处理站处理其他事务。

2.事故经过。4月16日上午8时许，晟鑫环保公司工程技术部维修班何建喜（班长）、曾桂尧、杨先良三人到事故污水站后发现潘冬冬未到现场，何建喜便电话请示潘冬冬，因潘冬冬有事无法前来，何建喜向潘冬冬建议由自己组织继续进行抽淤作业，潘冬冬电话里同意何建喜意见，但明确要求何建喜等人不得进入水解酸化池内作业。抽淤作业持续到11时10分许，因水解酸化池的气动隔膜泵被堵塞，何建喜要求杨先良到池内维修清理，杨先良起初并不同意，理由是潘冬冬明确要求不得进入池内作业，但经何建喜强烈要求，杨先良在未按规定对池内进行通风和气体检测、未采取任何劳动防护措施的情况下进入池内作业，结果到池内不久就晕倒在泥水中，何建喜见状，立刻进入池内施救，不久也晕倒在泥水中，曾桂尧在池上看见后当即大声呼救，事故污水站员工张春良听到呼救后，立刻进入池内救人，也晕倒在泥水中。曾桂尧在呼救的同时跑到加药间把沈世忠、汪国元叫来救人，并告知比亚迪电池公司员工马上报警。沈世忠、汪国元进入池内救人时，汪国元因在池内弯腰拉人也晕倒在泥水中，此时沈世忠站在池内底层横梁上，发现汪国元晕倒后先用木棍将其身体翻转使其面部朝上，随后把汪国元拉到横梁上，此时比亚迪电池公司和事故污水站员工已陆续赶到现场，将汪国元救起并进行抢救。

相关人员在池内施救过程中，均未按规定采取任何劳动防护措施。

（二）事故应急处置情况

1.应急处置情况

       4月16日11时10分许，事故污水站发生3人晕倒在水解酸化池内的事故，比亚迪电池公司和晟鑫环保公司员工自发救援，并拨打110、120。

11时35分，中大惠亚医院医护人员到达现场，把伤者汪国元转运到污水池一楼平台施救（监测生命体征相对稳定），11时56分将该伤者转送至中大惠亚医院急诊科接受救治。

       11时45分，区消防大队一中队接到110指挥中心称比亚迪电池公司二期污水处理池有3人被困，详细情况不明。   

11时47分，区公安局民警到达现场，迅速会同比亚迪电池公司保安采取措施保护现场。

11时50分，区应急办接到110指挥中心报告，立即向值班领导报告，并按规定迅速启动应对突发事件应急预案，通知相关部门派人到现场救援。

11时54分，区消防大队和消防中队消防官兵赶到现场，因事故现场空间受限，上下层均有横梁，救援难度较大；且携带的轻型防化服是全套密闭的，穿戴后不便对被困者施救；同时，为避免被困者受到二次伤害和确保施救人员安全，决定采取吊升被困者的方式开展救援工作。

12时15分，区移动应急指挥车到达现场，立即开展事故信息要素收集、现场视频图传、事故报告起草等工作。区委、区管委会领导，区两委办、区公安、区安全监管、区消防、区环保、区住建、区新闻中心、西区街道办、区公用事业局等部门负责同志陆续赶到现场，按照职责分工开展事故救援等相关工作。

12时26分、13时12分、14时，被困者杨先良、张春良、何建喜先后被救出，经中大惠亚医院在场医护人员分别诊断，均无生命体征，现场宣告死亡；大亚湾开发区公安局刑侦大队出具了居民死亡医学证明（推断）书：上述三名死者排除暴力打击致死，怀疑吸入有毒气体。

16时，区安全监管分局向惠州本地媒体发布消息。

2.应急处置评估

经评估，惠州市“4·16”较大硫化氢中毒事故信息报送渠道通畅，信息流转及时。各级政府、相关部门和救援队伍反应迅速、响应及时，处置工作合理、有效。

（三）事故善后处理情况

       晟鑫环保公司在当地政府和相关部门的协调配合下，于4月19日和4月20日分别与三名死者家属达成了赔偿协议并完成支付，死者遗体均于4月21日火化。伤者汪国元于4月21日由中大惠亚医院转入惠州市中心人民医院治疗，伤情稳定可控，于4月27日出院。

三、事故原因

（一）直接原因

       晟鑫环保公司工程技术部维修班班长何建喜，在未按规定采取通风措施和对池内空气进行检测的情况下，违章指挥未穿戴劳动保护用品的杨先良进入有限空间作业；杨先良未按规定穿戴劳动保护用品进入有限空间作业；事故发生时，何建喜、张春良盲目施救；是导致事故发生和伤亡扩大的直接原因。

（二）间接原因

1.晟鑫环保公司安全生产主体责任不落实，安全生产管理不到位。一是安全生产教育培训不到位，从业人员安全防范意识淡薄；二是落实有限空间作业规章制度不到位，从业人员进行有限空间作业未按规定进行通风、检测，未采取任何劳动防护措施；三是未按规定进行有限空间作业应急演练，从业人员应急处置能力差，对事故救援处置不当。

2.惠州市安全监管局大亚湾开发区分局作为工贸企业有限空间作业安全的管理与监督部门，一是未认真履行法定职责（国家安全监管总局令第59号《工贸企业有限空间作业安全管理与监督暂行规定》中第四条第二款：县级以上地方各级安全生产监督管理部门按照属地监管、分级负责的原则，对本行政区域内工贸企业有限空间作业安全实施监督管理），对法律法规和上级有关文件精神学习不全面、理解不透彻，直接监管责任落实不到位；二是对辖区工贸企业有限空间作业场所排查不到位，未对街道办事处统计情况进行核实，致使比亚迪电池公司的有限空间作业未被纳入年度执法工作计划，监督检查不到位；三是开展工贸企业有限空间作业安全专项治理不深入、不彻底，未按要求对比亚迪电池公司的有限空间作业安全开展专项治理。

3.大亚湾开发区西区街道办事处贯彻落实上级开展工贸企业有限空间作业场所排查治理的有关文件精神不到位，未按要求及时进行排查、统计上报及建立工贸企业有限空间作业监管台账，对比亚迪电池公司的日常检查流于形式，未及时发现该公司存在有限空间作业场所。

4.大亚湾开发区环保局对比亚迪电池公司加快推进竣工环境保护验收工作督促不力。

（三）事故调查发现的有关情况

比亚迪电池公司虽按规定与晟鑫环保公司签订了运营合同、安全与环境保护协议和专门的安全生产及消防管理责任书，明确了各自的安全生产职责，定期对承包方开展检查、教育培训，但履行安全生产统一协调、管理不够到位，一是未及时发现并制止晟鑫环保公司擅自进行有限空间作业；二是落实上级有关文件精神不认真，未按要求上报本公司存在的有限空间作业场所。

四、事故性质

经调查认定，“4·16”较大硫化氢中毒事故是一起生产安全责任事故。

五、对事故有关责任人员及责任单位的处理建议和其他处理建议

（一）在事故中死亡免于追究责任人员（3人）

1.何建喜，男，晟鑫环保公司工程技术部维修班班长，未严格遵守“先通风、后检测、再作业”原则，擅自违章指挥员工进入有限空间作业；事故发生时，在未采取任何劳动防护措施的情况下进入有限空间作业场所，盲目施救。对事故发生及伤亡扩大负有直接责任，鉴于其已在事故中死亡，不予追究责任。

2.杨先良，男，晟鑫环保公司工程技术部维修班员工，在未按规定对池内进行通风和气体检测、未采取任何劳动防护措施的情况下进入有限空间作业场所，违章作业。对事故发生负有直接责任，鉴于其已在事故中死亡，不予追究责任。

3.张春良，男，晟鑫环保公司事故污水站操作工，在未采取任何劳动防护措施的情况下进入有限空间作业场所，盲目施救。对事故伤亡扩大负有直接责任，鉴于其已在事故中死亡，不予追究责任。

（二）建议给予政纪处分人员（3人）

1.刘观送，男，中共党员，惠州市安全监管局大亚湾开发区分局安全综合监管科科长，工贸企业有限空间作业安全管理与监督的主管科室主要负责人。......对事故发生负有主要监管责任，建议给予行政警告处分。

2.王新华，男，中共党员，惠州市安全监管局大亚湾开发区分局应急救援指挥中心办事员，2013年8月26日起在该局安全综合监管科工作，协助科长履行工贸企业有限空间作业安全管理与监督工作。.....对事故发生负有直接监管责任，建议给予行政警告处分。

3.叶聪，男，中共党员，大亚湾开发区西区街道办事处安全生产监管办公室工作人员，负责比亚迪电池公司所在的响水河片区日常执法检查工作。贯彻落实上级关于开展工贸企业有限空间作业场所排查治理的有关文件不到位，对比亚迪电池公司的日常检查流于形式，未及时发现该公司存在的有限空间作业场所，履行职责不到位。对事故发生负有直接监管责任，建议给予行政警告处分。

（三）建议给予诫勉谈话人员（4人）

1. 廖志刚，男，中共党员，大亚湾开发区西区街道党工委委员，分管安全生产工作。督促、指导西区街道办事处安全生产监管办公室贯彻落实上级关于开展工贸企业有限空间作业场所排查治理的有关文件不力。对事故发生负有一定领导责任，建议给予诫勉谈话。

2. 邱剑龙，男，中共党员，大亚湾开发区西区街道办事处安全生产监管办公室主任。贯彻落实上级关于开展工贸企业有限空间作业场所排查治理的有关文件不到位。对事故发生负有一定监管责任，建议给予诫勉谈话。

3.曾国金，男，中共党员，大亚湾开发区环保局规划环评科负责人，负责组织实施建设项目环境保护“三同时”、竣工验收等工作。未及时督促比亚迪电池公司办理加快推进竣工环境保护验收工作。对事故发生负有一定责任，建议给予诫勉谈话。

 4.林送强，男，中共党员，大亚湾开发区环保局执法监察科科长，负责辖区环境保护综合行政执法工作。未及时督促比亚迪电池公司办理有关环保验收事项。对事故发生负有一定责任，建议给予诫勉谈话。

（四）对事故单位责任人的处理建议（1人）

何欣，男，晟鑫环保公司法定代表人，安全生产第一责任人。未依法履行安全生产管理职责，督促公司安全生产直接责任人履行安全生产管理职责不到位。对事故发生负有重要责任，建议由惠州市安全监管局依法对其给予行政处罚。

（五）对事故责任单位的处理建议

依据《安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律法规，建议由惠州市安全监管局对晟鑫环保公司依法给予行政处罚。

（六）对有关单位的处理建议

1.建议责成惠州市安全监管局大亚湾开发区分局向大亚湾开发区管委会作出深刻检查。

2.建议责成大亚湾开发区西区街道办事处向大亚湾开发区管委会作出深刻检查。

（七）其他处理建议

1.建议由惠州市安全监管局大亚湾开发区分局对比亚迪电池公司给予通报批评。

2.王念强、周刘勇、钱火生分别是比亚迪股份有限公司惠州地区总经理、惠州地区人力资源部经理和惠州地区人力资源部安全环境科科长，履行安全生产统一协调、管理不够到位，未及时发现并制止晟鑫环保公司员工擅自进行有限空间作业；贯彻落实政府有关文件要求不认真。建议由比亚迪股份有限公司按内部有关规定给予处理。

六、事故防范措施建议

（一）进一步提高安全生产责任意识

全市各级、各有关部门要深刻汲取惠州市“4·16”较大硫化氢中毒事故教训，举一反三......根本上提高科学发展、安全发展水平，切实维护人民群众生产生命财产安全。

（二）狠抓企业安全生产主体责任落实

晟鑫环保公司要深刻汲取事故教训，切实加强安全生产工作......严格落实安全生产主体责任。

（三）严格行业主管部门直接监管责任落实

惠州市安全监管局大亚湾开发区分局要严格按照《工贸企业有限空间作业安全管理与监督暂行规定》（国家安全监管总局令第59号）、《有限空间安全作业五条规定》（国家安全监管总局令第68号）的要求......督促指导辖区建设单位加快推进竣工环境保护验收工作。

（四）强化政府属地监管责任落实

大亚湾开发区西区街道办事处要不断健全和完善基层安全监管体制，进一步强化培训教育，提高基层安全监管人员的业务素质，提高履职能力；各县（区）要按照市政府办公室《关于建立健全乡镇（街道）园区专职安全生产监督检查员队伍实施方案》的通知要求，充实和加强基层执法力量；研究探索政府购买服务的方式，指导企业加强安全管理，加强对企业关键部位、危险作业场所的监督检查，督促企业采取有效措施，消除事故隐患，确保生产安全。