怀宁上峰水泥有限公司“2018.4.8”窒息事故调查报告

    2018年4月8日7时20分许，怀宁上峰水泥有限公司发生一起窒息事故，造成2人死亡。直接经济损失200余万元。

一、基本情况

(一)事故发生单位基本情况

    怀宁上峰水泥有限公司（以下简称怀宁上峰公司），公司类型：有限责任公司；注册地：高河镇金塘西街25号；生产地：怀宁县月山镇奇隆村；法定代表人俞光明，注册资本人民币2亿元；成立日期：2008年9月2日；经营范围：水泥熟料、水泥、水泥制品等，有两条日产4500吨水泥熟料生产线，第一条生产线于2010年9月投产，第二条生产线于2012年5月投产；2013年12月创建二级安全标准化，2017年10月通过二级安全标准化复审,有效期至2020年10月；现有职工473人。该公司《工商营业执照》、《采矿许可证》和《安全生产许可证》均合法有效。

（二）事故伤亡人员基本情况

1.王少勤。男，1973年12月22日生，身份证号：3408××××0216，户籍地：安庆市怀宁县月山街道奇隆村，怀宁上峰水泥有限公司制成车间巡检班班长，在事故中死亡。

2.甘先成。男，1973年11月21日生，身份证号：3408××××0251，户籍地：安庆市怀宁县月山街道奇隆村，怀宁上峰水泥有限公司制成车间巡检班工人，在事故中死亡。

二、事故发生的经过和事故救援情况

    4月8日上午7时20分许，怀宁上峰水泥有限公司制成车间巡检班班长王少勤和巡检工甘先成未穿戴安全带、未采取可靠防护措施，未履行“有限空间及危险作业”审批手续，违规进入石膏筒库内进行检查及准备清库作业，导致人员从石膏筒库内部爬梯跌落，掩埋入筒库内部粉状石膏，窒息死亡。

    事故发生后，怀宁县政府主要领导和分管领导立即率县安监、月山镇等部门相关负责人赶赴现场紧急处置。市安监局主要负责人率相关人员第一时间赶赴事故现场指导应急救援和善后处理工作，并责令怀宁上峰水泥公司生产线（包括矿山）全面停产。怀宁县政府责成由县安监局、月山镇政府组成工作专班进驻该公司组织开展善后处理、社会稳定及风险点排查工作，至4月16日，善后处理工作全部结束。

三、事故发生的原因和性质

（一）直接原因：

    根据调查和现场勘察分析，制成车间巡检班班长王少勤和巡检工甘先成未穿戴安全带、未采取可靠防护措施，未履行“有限空间及危险作业”审批手续，违规进入石膏筒库内进行检查及准备清库作业，导致人员从石膏筒库内部爬梯跌落，掩埋入筒库内部粉状石膏，窒息死亡，两名事故当事人违章作业是该起事故发生的直接原因。

（二）间接原因：

1、事故作业现场安全防护措施不到位。

事发石膏筒库顶部有限空间洞口的盖板未设置固定防护措施，未安装锁具防护，未起到有效防护隔绝作用；

2、有限空间、高处作业等危险作业管理不到位。清库作业未严格履行有限空间、高处作业安全管理、安全教育培训等相关规定；

3、疲劳作业。事发当日，事故当事人一昼夜作业时间达到16小时；

4、属地管理和行业监管不力。

（三）事故性质:

    这是一起因职工安全意识淡薄、安全管理制度落实不到位，操作人员违反操作规程，不按规定佩戴安全防护用品引发的生产安全责任事故。

四、事故责任的认定以及处理建议

1．王少勤，怀宁上峰水泥有限公司制成车间巡检班班长。违章操作，未采取可靠防护措施，未履行“有限空间及危险作业”审批手续，对事故的发生负直接责任。鉴于其在事故中死亡，故免予追究责任。

2. 甘先成，怀宁上峰水泥有限公司制成车间巡检班工人。违章操作，未采取可靠防护措施，未履行“有限空间及危险作业”审批手续，对事故的发生负直接责任。鉴于其在事故中死亡，故免予追究责任。

3．俞光明，怀宁上峰水泥有限公司法定代表人、总经理。公司安全生产主体责任落实不到位，“4.5”爆炸事故后组织安全防范措施不力，未认真督促、检查本单位的安全生产工作，对本起事故的发生负有管理责任。根据《中华人民共和国安全生产法》第九十一条、第九十二条第一款的规定，建议浙江上峰控股集团有限公司撤销俞光明怀宁上峰水泥公司法定代表人、总经理职务，5年内不得担任任何生产经营单位的主要负责人，处理结果及时书面报县级政府有关部门备案，并对其处以2017年年收入30%的罚款。

4．都鹤，怀宁上峰水泥有限公司生产部部长、安环部部长。作为安全生产管理部门负责人，落实全员安全生产教育培训不到位，隐患排查流于形式，风险管控存在漏洞，“4.5”爆炸事故后组织安全防范措施不力，履行本单位的安全生产管理职责不力，对本起事故的发生负有直接管理责任。根据《中华人民共和国安全生产法》第九十三条的规定，建议上峰公司撤销都鹤安环部部长职务，处理结果及时书面报县级相关部门备案；依据《安全生产违法行为行政处罚办法》（国家安监总局令第15号）第四十五条的规定，建议对其给予9千元罚款的行政处罚。

5．吕文化，怀宁上峰水泥有限公司安环部副部长，主持安环部日常工作。有限空间、高处等危险作业教育培训不到位，对员工习惯性违章监督管理不力，“4.5”爆炸事故发生后隐患排查落实不力，对本起事故的发生负有直接管理责任。根据《中华人民共和国安全生产法》第九十三条的规定，建议上峰公司撤销吕文化安环部副部长职务，处理结果及时书面报县级相关部门备案；依据《安全生产违法行为行政处罚办法》（国家安监总局令第15号）第四十五条的规定，建议对其给予9千元罚款的行政处罚。

6．杨平，怀宁上峰水泥有限公司制成车间主任。对制成车间现场安全生产工作管理不力，对员工习惯性违章未能及时发现并纠正，车间隐患排查整治不到位，对本起事故的发生负有直接管理责任。建议上峰公司撤销杨平制成车间主任职务，处理结果及时书面报县级相关部门备案；依据《安全生产违法行为行政处罚办法》（国家安监总局令第15号）第四十五条的规定，建议对其给予9千元罚款的行政处罚。

 7．夏英杰，怀宁县经科委副主任，分管安全管理办公室，担任包保月山镇工业企业安全生产的网格长。履行行业安全生产监管工作职责不力，对包保网格内工业企业监督管理不到位，对事故发生负有一定的领导责任，依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第八条第（五）项规定，由怀宁县按照干部管理权限给予其警告处分。

8．查振峰，怀宁县月山镇人民政府副镇长，分管安全生产和网格化管理工作。履行属地管理和网格化管理工作职责不力，对辖区内工业企业安全生产监督管理不到位，对事故的发生负有一定的领导责任，依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第八条第（五）项规定，由怀宁县按照干部管理权限给予其警告处分。

9．余向阳，怀宁县安监局副局长，分管水泥建材行业安全综合监管工作。履行综合监管工作职责不力，对分管行业领域企业安全生产监督管理不到位，对事故的发生负有一定的领导责任，依据《关于对党员领导干部进行诫勉谈话和函询的暂行办法》第三条第（三）项规定，由怀宁县按照干部管理权限给予其诫勉谈话。

10．怀宁上峰水泥有限公司，公司领导班子配置不合理，安全生产管理机构职责履行不到位，全员安全生产责任制、全员教育培训、全员隐患排查落实不到位，“4.5”事故后未能深刻吸取事故教训、未采取有效安全防范措施，事故现场安全警示标志设置不全，安全防护设施不完善，一线员工作业班次安排不合理，安全生产标准化与实际脱节。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第（一）项之规定，由安庆市安监局对其处以49万元罚款，依据《企业安全生产标准化评审工作管理办法（试行）》的规定，建议原公告单位公告撤销其安全生产标准化企业等级。

11.怀宁县经科委。该单位未认真履行行业主管部门职责，对本辖区工业企业网格化安全监管不到位，对该事故发生负有监管责任，责成其向怀宁县人民政府作出深刻的书面检查。

12.怀宁县安监局。该单位未认真履行安全生产综合监管职责，对本辖区安全生产工作综合协调管理不到位，对该事故发生负有综合监管责任，责成其向怀宁县人民政府作出深刻的书面检查。

13．月山镇党委政府。该单位未认真履行属地管理责任，督促企业履行安全生产主体责任不力，对该起事故负属地行业监管责任，按照“党政同责”的规定，责成其向怀宁县人民政府作出深刻的书面检查。

五、事故防范和整改措施

1．怀宁上峰水泥有限公司要深刻吸取事故教训，举一反三，切实优化公司领导班子配置，加强安全生产管理机构力量建设，进一步完善公司安全管理规章制度及操作规程，在全厂范围内开展以粉尘涉爆、有限空间、高处等特殊作业为重点的风险排查整治，完善作业现场安全警示标志及安全防护设施，严格执行安全生产标准化管理制度，全面推进企业全员安全生产责任制、全员安全生产教育培训、全员安全生产风险辨识和隐患排查、企业购买社会化服务、企业公开承诺、企业安全生产标准化等“六项制度”和风险管控查找、研判、预警、防范、处置、责任“六项机制”，提升企业本质安全水平，复产前，逐级制定全面细致的复产方案，合理调整用工班次，并经个人、班组、车间、部门、公司逐级审批签字确认，开车前，上峰集团公司应安排专业技术力量进行现场指导，确保生产安全。

2．怀宁县经科委要认真落实行业安全监管责任，创新工作方式方法，研究解决网格化人手不足、专业能力不强的问题，切实履行网格化监管职责，落实安全生产行业监管责任边界，依法监督辖区内工业企业落实企业主体责任，建立健全各项安全生产制度，加强对从业人员的安全教育培训和隐患排查治理。强化对本辖区工业企业的检查力度，严防出现违章指挥、违规操作、违反劳动纪律等行为。

3.怀宁县安监局要认真落实安全生产综合监管责任，督促行业主管部门、属地政府和企业落实安全生产网格化管理、风险管控“六项机制”和“六项制度”，督促企业落实标准化管理和隐患自查自改自报闭环管理，强化危险作业人员教育培训的组织实施，从严查处安全生产事故，遏制事故多发势头，怀宁上峰水泥有限公司复产前要组织相关部门和专业技术力量进行核查确认。

4.怀宁县月山镇党委政府要严格落实属地管理责任，科学划分网格单元，落实网格责任人员，明确工作职责，按照“定格、定责、定人、定企”的要求，健全完善“分组负责、包企到人”责任制，并督促指导所属功能区及村（社区）一并落实安全生产网格化监管职责，充分发挥基层网格员的网络信息触角作用，开展安全生产全覆盖检查和隐患排查治理，督促辖区内企业严格落实主体责任，严防事故发生。

    5.怀宁县人民政府要落实属地管理责任，对本地区安全生产网格化监管体系进行全面梳理，结合本辖区所属行业部门、乡镇街道（功能区）、村（社区）工作职责实际，加强对本级网格内行业主管部门和下级网格属地政府安全监管职责履行情况进行监督，督促、指导各乡镇街道、村（社区）和辖区内生产经营单位按照《安全风险点查找指导手册》和有关标准规范，全面深入彻底地排查各类安全风险，进行安全风险评估与论证、研判定级，落实安全防范措施，确保生产安全。