古蔺汽车交易中心综合市场建设项目“6.19”一般车辆伤害事故调查报告

      2018年6月19日14时40分，古蔺县古蔺镇王堂村古蔺汽车交易中心综合市场建设项目工地发生一起一般车辆伤害事故，导致1人死亡，直接经济损失90万元。

　一、事故基本情况 
　　（一）事故地点基本情况 
　　事故地点位于古蔺县古蔺镇王堂村古蔺汽车交易中心综合市场建设项目施工便道上。施工便道宽4.2米，运输距离长286米，事发地段道路坡度约28度，装载机侧翻点距离砂石转运点28米，侧翻地点斜坡坡度60-70度，高差11米，装载机下翻距离斜长29米。 
　　（二）事故相关单位情况 
　　1.四川金拓建筑工程有限责任公司，为古蔺汽车交易中心综合市场建设项目施工单位，法定代表人为喻如坤，属自然人投资或控股企业，注册地在古蔺县古蔺镇大巷子超群商贸广场5号楼，统一社会信用代码为91510525068951742F，营业期限为2013年5月16日至长期，经营范围为建筑工程施工总承包、市政公用工程施工总承包、公路工程施工总承包、水利水电工程施工总承包、河湖整治工程、消防设施工程、建筑机电安装工程、环保工程、建筑装修装饰工程、钢结构工程、防水防腐保温工程、古建筑工程、建筑幕墙工程、隧道工程、桥梁工程、城市及道路照明工程、电力工程、特种工程、地基基础工程、公路路面工程、公路路基工程、模板脚手架工程；《建筑业企业资质证书》有效期至2021年8月16日，资质类别及等级为建筑工程施工总承包贰级、消防设施工程专业承包贰级、防水防腐保温工程专业承包贰级、钢结构工程专业承包贰级、建筑装修装饰工程专业承包贰级；《安全生产许可证》编号为（川）JZ安许证字﹝2014﹞000556，有效期自2017年3月13日至2020年3月13日。 
　　2.四川省三信建实工程管理咨询有限公司，为古蔺汽车交易中心综合市场建设项目监理单位，法定代表人为祝宇，属自然人投资或控股企业，注册地在古蔺县古蔺镇迎宾大道天立一品上城9号楼202室，具有市政公用工程监理乙级、房屋建筑工程监理乙级资质，统一社会信用代码为915105255746047351。（三）项目基本情况 古蔺汽车交易中心综合市场建设项目发包人为古蔺镇王堂村村民委员会，工程总造价为4500万元，约定工程款付款方为古蔺镇人民政府，由古蔺镇人民政府委托四川省三信建实工程管理咨询有限公司进行工程监理，合同计划开工日期为2017年8月22日，计划竣工日期为2018年2月21日。2017年8月23日，四川金拓建筑工程有限责任公司任命李丽为项目经理，负责古蔺汽车交易中心综合市场工程施工质量、安全、进度及与工程施工有关的其他事宜；2018年4月6日，李丽因故请假不再担任该工程项目经理，四川金拓建筑工程有限责任公司安排不具备项目经理资质的刘荣锋负责古蔺汽车交易中心综合市场建设项目全面工作。
　　（四）事故死者基本情况 
　　阮远栋，男，汉族，50岁，身份证号码为xxx，四川省古蔺县永乐镇两河口村八组村民，事故装载机所有人。2018年5月1日，四川金拓建筑工程有限责任公司聘请其到古蔺汽车交易中心综合市场建设项目转运砂石。 
　　（五）事故装载机基本情况 
　　事故装载机为柳工牌ZL30E轮式装载机，无号牌，经四川菲斯特司法鉴定所鉴定，未发现事故装载机转向系统及行车制动系统存在安全隐患。 
　　二、事故发生经过、应急救援和善后处置情况 
　　（一）事故发生经过 
　　6月19日上午，工地因下雨未进行施工作业，14时20分，工班长胡江电话安排阮远栋驾驶装载机到工地将砂石从转运点运至下方施工作业点。14时40分左右，阮远栋驾驶装载机铲满砂石后沿施工便道向下行驶，行至离转运点28米处时，因操作不当，装载机行驶过于临边，从施工便道左侧斜坡侧翻，滚至斜坡下29米处，导致装载机驾驶室严重变形，阮远栋被卡在驾驶室内导致事故发生。 
　　（二）应急救援情况 
　　14时45分左右，工班长胡江接到姚波电话报告后，立即跑到事发地点，联系“120”、“119”施救并向项目部负责人报告。15时左右，120救护车到达事故现场；15时05分左右，古蔺县119消防车到达事故现场；经消防人员和氧焊切割工人一起切割装载机驾驶室，17时左右，阮远栋被救出。经120现场医生确认死亡。目前，善后工作已处理完毕。 
三、　　事故原因
　　（一）直接原因
　　阮远栋在驾驶装载机过程中，由于自身操作不当，装载机行驶过于临边侧翻出施工便道导致事故发生。 
　　（二）间接原因 
　　1、未落实安全生产教育培训制度。四川金拓建筑工程有限责任公司对临时作业人员阮远栋开展了三级安全生产教育培训，但未对其培训情况严格考核；安全生产会议记录弄虚作假，2018年4月6日，李丽已经离职，但会议主持人依然是李丽。 
　　2、未严格落实安全生产责任制。四川金拓建筑工程有限责任公司项目经理李丽于2018年4月份离职后未重新任命有资质的项目经理，项目实际现场负责人刘荣锋不具备项目经理资质；四川省三信建实工程管理咨询有限公司安排的两名现场监理员杨顺江和王勇均无监理人员资格证。 
　　3、未落实事故隐患排查治理制度。四川金拓建筑工程有限责任公司未及时发现临边临坎作业存在的安全隐患和安全风险，未在施工便道临边临坎未设置必要的安全防护设施，未安排专人进行现场监护。 
　　4、工人自身安全意识淡薄。阮远栋不具备临边临坎作业必要的安全知识，不熟悉有关操作规程，未掌握安全操作技能。 
　　四、事故性质 
　　经调查组调查认定，古蔺汽车交易中心综合市场建设项目“6.19”一般车辆伤害事故是一起一般生产安全责任事故。 
　　五、事故责任划分及处理建议 
　　（一）建议免予追究责任的人员 
　　阮远栋，安全意识淡薄，安全知识不足，未熟练掌握装载机安全操作技能，在驾驶装载机过程中因自身操作不当，装载机行驶过于临边侧翻到斜坡下29米处，对事故发生负有直接责任，鉴于其在事故中死亡，建议免予追究责任。 
　　（二）建议给予行政处罚的责任人员 
　　1、喻如坤，四川金拓建筑工程有限责任公司主要负责人，作为主要负责人未落实本单位安全生产责任制，安排不具备资质的刘荣锋负责项目管理；未督促检查本单位安全生产工作，及时消除施工便道临边临坎生产安全事故隐患。其行为违反《中华人民共和国安全生产法》第十八条第一款第（一）项、第（五）项的规定，对该事故负主要管理责任。建议由古蔺县安全生产监督管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第一款第（一）项规定给予处罚。 
　　2、祝宇，四川省三信建实工程管理咨询有限公司主要负责人。作为主要负责人未落实本单位安全生产责任制，安排两名无监理资质人员开展现场监理活动。其行为违反《中华人民共和国安全生产法》第十八条第一款第（一）项的规定，对该事故负重要管理责任。建议由古蔺县安全生产监督管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第一款第（一）项规定给予处罚。 
　　（三）建议由单位内部处理的责任人员 
　　1.刘荣锋，四川金拓建筑工程有限责任公司古蔺汽车交易中心综合市场建设项目业务经理，项目实际负责人，对事故点无临边防护的隐患未及时发现并采取有效措施，对该事故负重要管理责任。建议由四川金拓建筑工程有限责任公司按企业内部管理规定进行处理并报古蔺县住房和城乡规划建设局备案。 
　　2.王蔺波，四川金拓建筑工程有限责任公司古蔺汽车交易中心综合市场建设项目现场安全员，未组织落实安全生产教育培训制度，未及时排查生产安全事故隐患。建议由四川金拓建筑工程有限责任公司按企业内部管理规定进行处理并报古蔺县住房和城乡规划建设局备案。 
　　3.杨顺江、王勇，四川省三信建实工程管理咨询有限公司古蔺汽车交易中心综合市场建设项目现场监理员，无证上岗，建议由四川省三信建实工程管理咨询有限公司立即停止其现场监理员工作，按企业内部管理规定进行处理并报古蔺县住房和城乡规划建设局备案。 
　　（四）建议给予行政处罚的单位 
　　四川金拓建筑工程有限责任公司，古蔺汽车交易中心综合市场建设项目施工单位，未严格落实安全生产责任制，任命不具备资质的刘荣锋负责项目管理；未落实安全生产教育培训制度，安全生产会议记录弄虚作假，对临时作业人员阮远栋开展了三级安全生产教育培训，但未对其培训情况严格考核；未及时发现临边临坎作业存在的安全隐患和安全风险，未在施工便道临边临坎未设置必要的安全防护设施，未安排专人进行现场监护。其行为违反了《安全生产法》第十九条、第二十五条、第三十八条第一款规定，对事故发生负主要责任。建议由古蔺县安全生产监督管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第一款第（一）项规定对四川金拓建筑工程有限责任公司作出予以罚款的行政处罚。 
　　（五）建议其他部门处理的单位 
　　四川省三信建实工程管理咨询有限公司，古蔺汽车交易中心综合市场建设项目监理单位，安排两名无监理资质人员开展现场监理活动，建议由古蔺县住房和城乡规划建设局依法进行处理。 
　　六、事故防范和整改措施建议 
　　（一）建立健全安全生产责任制，企业任命主要负责人、安全管理人员必须具备相应资质，具备岗位相应的安全生产知识及管理能力。 
　　（二）严格落实安全生产培训教育制度，企业要按照三级安全教育培训制度认真开展培训，如实记录培训、考核情况，确保从业人员熟悉操作规程，掌握安全操作技能。 
　　（三）加强施工现场安全管理，完善临边临坎安全警示标识及安全防护设施，强化对临边临坎挖掘、装载、运输车辆安全管理，确保有较大危险因素作业现场有专人监护。 
　　（四）加大隐患排查治理力度，对排查出的隐患制定整改措施和整改方案，落实责任人和整改时限，及时消除事故隐患，并将事故隐患排查治理情况向从业人员通报，确保作业人员知晓作业场所危险因素。