河南省淅川铝业（集团）有限公司 “6.19”高处坠落一般事故调查处理报告

      2018年6月19日15时50分许，河南省淅川铝业（集团）有限公司铸轧厂四车间十七号生产线在吊运遮尘棚复位作业过程中，发生一起员工高处坠落事故，后经抢救无效死亡。事故造成1人死亡，直接经济损失120余万元。

一、基本情况

（一）事故单位基本情况

       河南省淅川铝业（集团）有限公司，法定代表人袁中告，地址：淅川县灌河路406号，位于淅川县城区工业园。营业执照注册号：91477326176640765Y,注册资本：贰仟陆佰壹拾万圆整，营业期限：自2002年10月18日至2022年10月17日，营业范围：铝锭、铝轧板、铝制品、硅系铁合金、出口自产产品、进口自产产品、进口本企业生产所需原材料及科研机械设备。

（二）死者基本情况

      罗建武，男，现年36岁，汉族，身份证号码：xxx，家住河南省淅川县上集镇北塘村东山组394号，2012年进入河南省淅川铝业（集团）有限公司铸轧厂工作至今。

二、事故发生经过和事故救援情况

（一）事故发生时间

2018年6月19日15时50分许。

（二）事故发生地点

河南省淅川铝业（集团）有限公司铸轧厂四车间十七号铸轧生产线。

（三）事故发生经过

      2018年6月19日下午，在十七号生产线检修完成后，维修班开始遮尘棚吊运复位作业。维修工罗建武借助行车吊钩被吊至遮尘棚顶部，罗在将遮尘棚的起吊钢丝绳挂至行车副吊钩后，示意行车司机徐华德开始吊运作业。15时50分左右,在起吊约一米高度时（遮尘棚高度为3.25米），遮尘棚西南侧钢丝绳与卡头突然脱离，遮尘棚随即向南边倾覆，站在遮尘棚上的罗建武被摔到地上，落地后呈侧卧状躺在液压泵站西南侧的下水道盖板上。

（四）事故报告和救援处置及善后处理情况

      事故发生后，在场人员立即拨打120急救电话。与此同时，将罗建武移送至较安全区域，当时罗的意识比较清醒，四肢颈部均能活动，只是表示腹部右侧比较疼。16时05分左右，救护车到达现场将罗送往淅川县人民医院进行抢救，经CT拍片诊断，确定罗建武右侧多发肋骨骨折、肩胛骨骨折，呼吸障碍；大约19时左右，罗建武病情恶化，进入手术室抢救，20时30分左右经抢救医治无效死亡。企业立即将该事故情况报告至县安监局。

接到事故报告后，县安监、工信、工会、城区园区办与淅铝集团一道全力以赴处理善后事宜。在各方的努力下，2018年6月24日，死者家属与淅铝集团签订了《一次性工亡补助金赔偿协议》，遗体于次日运回老家安葬，善后事宜得到妥善处理。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

此次事故造成一人死亡，直接经济损失120余万元。

四、事故发生原因及性质

（一）直接原因

1、铸轧机遮尘棚起吊钢丝绳卡头因长时间闲置，腐蚀严重，不能产生应有的紧固力，导致起吊过程中钢丝绳与卡头脱离，造成遮尘棚倾覆。

2、维修工罗建武，安全意识淡薄，违反操作规程，在未采取任何保护措施情况下，违规站在遮尘棚棚顶作业，在遮尘棚倾覆时，导致跌落。

3、行车司机徐华德，安全意识淡薄，违反“十二不吊”原则，在发现罗建武未采取任何保护措施且违规站在遮尘棚棚顶作业的情况下，未采取制止和停止吊运作业措施，违规将罗建武及遮尘棚一起起吊，埋下事故隐患。

（二）间接原因

河南省淅川铝业（集团）有限公司未严格落实企业安全生产主体责任，对员工安全教育不够，隐患排查治理工作不全面、不彻底，作业现场安全检查工作落实不严格。

（三）事故性质

经调查认定，该事故是一起生产安全责任事故。

五、事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议

（一）对有关责任人员处理建议

1、建议依法追究刑事责任人员

徐华德，2012年任河南省淅川铝业（集团）有限公司铸轧分厂四车间行车工至今。安全生产意识淡薄，藐视安全生产操作规程，工作责任心不强，在发现罗建武存在严重违章行为后没有认真落实公司“十二不吊”制度规定予以制止并拒绝吊运，对事故的发生负有一定的直接责任，建议移交司法机关追究刑事责任。

2、建议给予党纪处分人员

（1）袁寓，中共党员，河南省淅川铝业（集团）有限公司总裁，在河南省淅川铝业（集团）有限公司董事长袁中告接受调查期间，主持集团全面工作。对企业安全生产管理不到位的问题失察，对事故发生负有重要领导责任，建议给予党内警告处分。

（2）胡冠东，中共党员，2015年至今任河南省淅川铝业（集团）有限公司副总经理，负责集团安全生产管理工作。对企业安全生产监督管理不到位的问题失察，对事故发生负有重要领导责任，建议给予党内严重警告处分。

（3）多化剑，中共党员，2012年12月至今任河南省淅川铝业（集团）有限公司铸轧厂厂长，负责铸轧厂全面工作。没有认真履行安全生产管理责任,认真抓好安全生产监督管理、职工安全生产教育培训和隐患排查治理工作，对事故发生负有重要领导责任，建议给予党内严重警告处分。

（4）刘明桥，中共党员，2012年12月至今任河南省淅川铝业（集团）有限公司铸轧厂副厂长，负责铸轧厂安全生产等工作。没有认真履行安全生产监督管理责任、扎实做好安全生产监督管理工作，对事故发生负有主要领导责任，建议给予党内严重警告处分。

3、建议依据淅铝集团内部管理制度处理人员

（1）黄小飞，2011年任河南省淅川铝业（集团）有限公司铸轧厂四车间主任至今，负责车间全面工作。没有认真履行安全生产管理责任，职工安全教育培训不扎实，隐患排查治理工作不全面、不彻底，安全生产监督管理落实不够，对事故发生负有重要管理责任，建议集团按照内部管理制度给予处理。

（2）陈尭，2012年任河南省淅川铝业（集团）有限公司铸轧分厂四车间维修组长至今，负责四车间维修工作。没有认真开展隐患排查治理工作，对卡头存在的重大隐患问题没有检查和发现；安全管理严重失职，对行车司机徐华德及死者罗建武严重违章作业行为没有纠正和制止，对事故发生负有直接管理责任，建议集团按照内部管理制度给予处理。

4、不予提起处理意见人员

罗建武，安全意识淡薄，无视安全生产操作规程，在未采取任何保护措施情况下，违规站在遮尘棚棚顶作业，对事故的发生负有直接责任。鉴于其已经死亡，不再予以处理。

（二）对相关行政监管部门的责任认定和处理建议

1、今年以来，淅川县工业和信息化局能够认真贯彻各级安全生产有关精神和要求，定期不定期召开所管企业安全生产会议，加强企业安全生产指导工作，及时开展检查。从监管痕迹和台帐记录情况看，已履行了职责。但作为行业管理部门，在行业领域内发生了死亡一人的一般事故，尤其是发生在全市安全生产大排查大治理活动期间，引起了市委、市政府关注，造成了不良影响，给全县安全生产工作带来极大被动。为深刻吸取教训，责令淅川县工业和信息化局向淅川县人民政府安委会作出书面检查。

2、淅川县安全生产监督管理局能够认真贯彻各级安全生产有关精神和要求，按照县政府批复的年度执法计划，依法依规开展监督检查，督促企业落实安全生产主体责任。从监管痕迹和台帐记录情况看，已履行了职责。但作为企业安全生产监管部门，在监管范围内发生了死亡一人的一般事故，尤其是发生在全市安全生产大排查大治理活动期间，引起了市委、市政府关注，造成了不良影响，给全县安全生产工作带来极大被动。为深刻吸取教训，责令淅川县安全生产监督管理局向淅川县人民政府安委会作出书面检查。

3、淅川县城区工业园管理办公室能够认真履行属地管理职责，定期不定期召开城区工业园内企业安全生产会议，安排部署企业安全生产工作，及时开展监督检查。从监管痕迹和台帐记录情况看，已履行了职责。但作为企业安全生产属地监督管理部门，在监督区域内发生了死亡一人的一般事故，尤其是发生在全市安全生产大排查大治理活动期间，引起了市委、市政府关注，造成了不良影响，给全县安全生产工作带来极大被动。为深刻吸取教训，责令淅川县城区工业园管理办公室及安全专干杜斌同志向淅川县人民政府安委会作出书面检查。

（三）对事故责任单位行政处罚建议

建议淅川县安全生产监督管理局依据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故和调查处理条例》规定，给予河南省淅川铝业（集团）有限公司罚款20万元的行政处罚。

六、事故教训和防范措施

（一）河南省淅川铝业（集团）有限公司要高度重视安全生产工作，严格落实企业安全生产主体责任。要深刻汲取此次事故教训，举一反三，进一步完善各项安全生产规章制度和安全防护措施，坚决杜绝“三违”作业，严格执行高处作业等较大危险作业审批制度，实施工作票（作业票）和操作票管理；要加强安全教育培训力度，提高员工安全操作技能和自我保护意识；要建立健全安全风险管控和事故隐患排查治理双重预防机制，真正把风险管控挺在隐患前面、把隐患消除在萌芽状态，提升企业本质安全管理水平。

（二）各乡镇（街道）和县直有关单位要按照“党政同责、一岗双责、齐抓共管、失职追责”和“三管三必须”的要求，严格落实党委政府领导责任和部门安全监管责任，切实承担起“促一方发展、保一方平安”的政治责任。要进一步加大安全监管执法检查力度，开展经常经的隐患排查治理和专项整治活动。要重拳出击，保持打非治违高压态势。要督促企业严格落实安全生产主体责任，认真遵守《安全生产法》等法律法规及规范性文件，切实把安全生产工作放到首要位置。确保全县安全生产形势稳定。