龙华街道华盛珑悦花园“4.13”物体打击死亡事故的调查报告

      2018年4月13日14时13分许，龙华街道华盛珑悦花园工地3号塔吊在吊运钢管的过程中，砸中正在下方作业的木工汤某兵，导致汤某兵当场死亡。 

　　一、事故基本情况

　　（一）工程基本情况

　　华盛珑悦花园项目位于龙华区东环一路与八一路交汇处，属市报建项目，总占地面积33940.06平方米，总建筑面积约29万平方米。该项目为2栋高层塔楼、6栋超高层塔楼及1栋独立幼儿园组成，含部分商业，建筑物层数为31-49层，地下为4层。工程合同价款为1703599300.25元，其中施工现场安全文明措施费为42589982.5元。 

　　华盛珑悦花园项目开工时间为2017年12月8日，计划竣工时间为2020年6月22日，总工期为927天。目前工程进度情况为：南区在建2层，北区中间底板已做完，保障房项目正在做底板。

　　深圳市宝盛龙悦实业投资有限公司是华盛珑悦花园项目建设方，其将工程总承包给深圳泛华工程集团有限公司。深圳泛华工程集团有限公司将工程的劳务部分分包给深圳市乐华建筑工程劳务有限公司，租用深圳市顺永丰机械设备有限公司的塔吊。深圳泛华工程集团有限公司委托清远市信义机电安装有限公司深圳分公司对塔吊进行安装和维护保养，保养频率为每月一次。

　　（二）事故相关单位基本情况

　　1.总包单位：深圳泛华工程集团有限公司，统一社会信用代码：91440300192241801L，主体类型:有限责任公司，住所:深圳市福田区景田北大街民华大厦五楼，法定代表人:肖联文，成立日期:1993年8月26日。安全生产许可证编号：（粤）JZ安许可字[2016]021297延。该企业取得的建筑业企业资质证书有：

　　证书1，编号为D244043384，有效期：至2021年2月12日，资质类别及等级：电子与智能化工程专业承包壹级、建筑机电安装工程专业承包壹级、地基基础工程专业承包壹级、建筑装修装饰工程专业承包壹级。 

　　证书2，编号为D144062913，有效期：至2021年3月24日，资质类别及等级：建筑工程施工总承包壹级、市政公用工程施工总承包壹级、钢结构工程专业承包壹级。

　　2.建设单位：深圳市宝盛龙悦实业投资有限公司，统一社会信用代码：91440300584082045G，主体类型:有限责任公司，住所:深圳市龙华区龙华街道和平东路南侧金侨花园10栋5005，法定代表人:肖洁岚，成立日期:2011年8月29日。

　　3.监理单位：深圳市特发工程建设监理有限公司，统一社会信用代码：914403001922331669，主体类型:有限责任公司，住所:深圳市南山区西丽街道沙河西路健兴科技大厦C座410室，法定代表人:叶和智，成立日期:1993年6月28日。该企业具备房屋建设监理甲级资质，证书编号：E144001959。

　　4.劳务分包单位：深圳市乐华建筑工程劳务有限公司，统一社会信用代码：914403007504879382，主体类型:有限责任公司（法人独资），住所:深圳市福田区景田北景田七街民华大厦三楼307号房，法定代表人:肖惠珠，成立日期:2003年6月25日。

　　5.塔吊安装维保单位：清远市信义机电安装有限公司深圳分公司，统一社会信用代码：914403006853588132，主体类型:有限责任公司分公司，住所:深圳市龙岗区平湖街道华南大道一号华南国际印刷纸质品包装物流区（二期）华南城环球物流中心12层1207号，法定代表人:徐东，成立日期:2009年03月11日。该公司具备起重设备安装工程专业承包贰级资质，证书编号D344007809，有效期至2020年12月23日。安全生产许可证编号为：（粤）JZ安许可字[2017]182099延，有效期至2020年8月28日。

　　6.塔吊出租单位：深圳市顺永丰机械设备有限公司，主体类型:有限责任公司，住所:深圳市龙岗区坪地镇富地岗第二工业区8号--03栋，法定代表人:李新华，成立日期:2013年07月26日。

　　（三）塔吊基本情况

　　华盛珑悦花园工地3号塔式起重机制造单位:中联重科股份有限公司，规格型号:QTZ100(TC6513-6)，出厂编号:1012TC01800100。产权单位为：深圳市顺永丰机械设备有限公司，备案编号: BF-T02690，使用登记号:粤BK-00-1801-0058，主要性能参数:最大起重力矩1000kN•m，最大起重量600kN，最大幅度外额定起重量130kN，最大幅度65m，最大独立自由高度46m。该设备于2018年01月08日出厂，1月12日由清远市信义机电安装有限公司深圳分公司在华盛珑悦花园工地第一次安装使用。1月13日，深圳华升安全检验有限公司（检验检测机构核准证书编号TS7444023-2021）对起重机进行检验；1月15日，出具深圳市建筑工程塔式起重机安装检验评定报告，检验评定结论为合格，报告编号：2018SZTA0023。塔吊维保单位清远市信义机电安装有限公司深圳分公司分别于2018年2月23日和2018年3月23日对3号塔吊进行了月度维保，维保结论均为合格。项目部每班次对设备进行检查。

　　事故发生后，事故调查组委托了国家建筑城建机械质量监督检验中心对3号塔式起重机进行了鉴定，经鉴定该塔式起重机起升机构技术性能符合GB/T5031-2018《塔式起重机》和JB/B11156-2011《塔式起重机 起升机构》标准的相关规定要求。

　　（四）相关人员基本情况

　　蒲忠权，男，28岁，湖南省新晃侗族自治县人，中专学历，身份证号：43122719900908XXXX，深圳市顺永丰机械设备有限公司塔吊司机，持有塔式起重机操作资格证，证号：B042013000011T。自2018年2月进入华盛珑悦花园建设工地工作，驾驶3号塔吊。

　　易晶晶，女，30岁，湖南省洪江市人，高中学历，身份证号：43128119880515XXXX，深圳市乐华建筑工程劳务有限公司司索工，持有建筑起重信号司索工证，证号：粤S032017000326，自2018年1月入职深圳市乐华建筑工程劳务有限公司，并进入华盛珑悦花园项目工作，任3号塔吊司索工。

　　（五）安全管理情况

　　1.深圳泛华工程集团有限公司人员培训情况：公司对本起事故死亡人员汤某兵开展了三级安全教育培训、春节后安全教育，进行了安全带、安全帽使用安全技术交底，消防常识安全技术交底等。对塔吊司机和司索工蒲忠权、易晶晶、莫佐庭等人进行了塔吊作业防碰撞安全技术交底，对塔吊司机蒲忠权进行了塔吊起重机操作安全技术交底，培训了塔式起重机司机安全操作规程;对塔吊司索工易晶晶、莫佐庭进行了起重指挥司索工安全技术交底，培训了指挥司索工安全操作规程等。

　　深圳泛华工程集团有限公司安全检查情况：华盛珑悦花园项目工地塔吊等机电设备有专人负责巡查，建立了施工安全日志，开展了周检和自检。

　　深圳泛华工程集团有限公司应急救援预案及演练情况：华盛珑悦花园项目建立了《施工总应急预案》、《地下室阶段应急预案》等应急预案。2018年3月19日下午，开展了消防应急预案演练、触电应急预案演练、高空坠落应急救援演练。应急预案中写明了就近的龙华区人民医院的地址和电话。

　　2.深圳市特发工程建设监理有限公司制定了《华盛珑悦花园项目监理部塔吊专项安全监理实施细则》和《华盛珑悦花园项目监理部监理安全管理制度》，审核了塔吊司机、司索工的特种作业资格证书和作业人员的三级安全教育资料，对3号塔吊的安装进行了旁站;对项目工地进行了日常检查，监理日志记录齐全; 日常监理过程中未能发现吊装作业存在的吊物下违规站人的安全隐患，审查安全技术措施不到位。

　　3.深圳市乐华建筑工程劳务有限公司现场管理不到位，未及时发现并消除事故隐患。

　　（六）事故的善后处理情况

　　事故发生后，涉事双方已达成赔偿协议，由深圳泛华工程集团有限公司向死者家属赔偿人民币240万元整，目前赔偿已全部到位。

　　二、事故经过及救援情况

　　（一）事故经过

　　2018年4月13日14时12分，在华盛珑悦花园项目工地作业的3号塔吊司机蒲忠权根据指令将一捆钢管从材料场吊起， 并根据司索工易晶晶的指挥将钢管吊运到工地1-1区卸料点正上方后开始下勾。在此过程中，易晶晶发现塔吊下勾速度太快，就通过对讲机通知塔吊司机蒲忠权减速。蒲忠权随即操作塔吊减速，但吊物继续加速下落。易晶晶再次通过对讲机通知蒲忠权停止下勾，蒲忠权收到信息后采取了紧急停止措施，但此时钢管已坠落至地面，砸中了正在下方摆放垫木准备接料的工人汤某兵，致使汤某兵全身被压。从监控画面看，吊物运至下落点的时间是14时13分09秒，13分10秒开始下钩，13分14秒吊物下落速度加快，13分17秒吊物加速坠落，13分20秒吊物坠落至地面，整个过程历时约11秒。

　　（二）事故的应急救援

　　司索工易晶晶发现钢管砸到人后，通知塔吊司机蒲忠权起勾，因蒲忠权之前采取了紧急制动措施，设备重新启动需要时间，所以未能立即起勾。约半分钟后，塔吊重新起勾，将钢管吊起并转移到旁边。汤某兵趴在地上没有动静，地面有大量血迹，安全帽被压扁变形。现场工友发现汤某兵已无呼吸，易晶晶等人向项目部管理人员报告了情况。14时14分，工人余成拨打了120急救电话，并于14时16分拨打了110报警电话。14时18分，项目部管理人员到达事故现场；14时24分，管理人员将汤某兵抬离事故现场；14时30分，项目部安全主任钟奎安排安全员吴耐清、司机李观威开车载着汤某兵离开项目工地，钟奎与安全员赵梓晴开车跟在后面。17时许，钟奎电话指挥吴耐清将伤者送至龙岗区人民医院，医院检查后确认汤某兵已死亡。

　　（三）事故应急处置的评估意见

　　接到事故报告后，市建筑工程质量安全监督总站、区安监局、龙华公安分局、龙华街道办事处等部门工作人员迅速赶到现场了解情况，对现场进行勘验，并对相关人员进行调查询问。相关政府部门在事故救援过程中均正常履职，救援过程中未发生次生事故，符合相关法律法规及事故处理工作规范的要求。

　　本起事故发生地距最近的龙华区人民医院不足1公里，安全主任钟奎等人未按照本单位事故应急救援预案的规定，将伤者送往附近的龙华区人民医院，而是将伤者送至两个多小时车程外的龙岗区人民医院。深圳泛华工程集团有限公司华盛珑悦花园项目部此次事故应急救援工作缺乏科学性。

　　三、事故造成伤亡人数及直接经济损失

　　（一）事故造成的人员伤亡情况

　　事故共造成1人死亡。

　　死者姓名：汤某兵，男，44岁，汉族，江西省宜春市袁州区人，身份证号码：36220119740617XXXX，深圳市乐华建筑工程劳务有限公司工人，华盛珑悦花园项目工地木工。《居民死亡医学证明（推断）书》（编号:44031120181100096）证明汤某兵的死亡原因为机械性暴力撞击致颅脑损伤、心肺破裂死亡。

　　（二）事故造成的直接经济损失情况

　　本次事故造成直接经济损失约240万元。

　　四、事故原因分析

　　（一）直接原因

　　工人汤某兵安全意识淡薄，未遵守公司安全生产规章制度在起吊物正下方冒险作业，被快速下降的钢管砸倒。 

　　（二）间接原因

　　1.施工单位深圳泛华工程集团有限公司，未认真落实本单位的安全管理规定，未及时发现并消除吊装作业存在吊物下违规站人的事故隐患。

　　2.深圳泛华工程集团有限公司法定代表人肖联文未督促检查本单位的安全生产工作，未及时消除吊装作业现场管理不严格，吊装作业存在吊物下违规站人的事故隐患。

　　3.华盛珑悦花园项目经理李良飞现场安全管理不到位，未督促落实本单位的吊装作业安全生产规章制度和操作规程，未及时消除吊装作业存在吊物下违规站人的事故隐患。

　　4.华盛珑悦花园项目安全主任钟奎现场安全管理不到位，未及时排查出吊装作业存在吊物下违规站人的事故隐患，未制止和纠正从业人员违反塔吊作业操作规程的行为，未按照本单位事故应急救援预案的规定，将伤者送往附近的龙华区人民医院，而是将伤者送至两个多小时车程外的龙岗区人民医院。

　　5.深圳市特发工程建设监理有限公司监理不到位，日常监理过程中未能发现吊装作业存在吊物下违规站人的事故隐患，审查安全技术措施不到位。

　　6.深圳市乐华建筑工程劳务有限公司现场管理不到位，未及时发现并消除吊装作业存在吊物下违规站人的事故隐患。

　　7.司索工易晶晶未及时发现塔吊下站人，未采取有效的措施保障吊物降落点工人的安全。

　　五、事故性质、责任划分及处理建议

　　（一）事故性质

　　调查组认为，本起事故是一起一般生产安全责任事故。

　　（二）责任划分及处理意见

　　依照相关法律法规，对该起事故有关单位和人员责任划分及处理意见如下：

　　1.事故责任单位

　　（1）深圳泛华工程集团有限公司未认真落实安全管理规定，未及时发现并消除施工过程中吊装作业存在吊物下违规站人的安全隐患，违反了《中华人民共和国安全生产法》第三十八条第一款的规定，应对事故的发生负主要责任。

　　建议由深圳市住房和建设局依据《深圳市建筑市场严重违法行为特别处理规定》（市第四届人大常委会公告第49号）第三条第一款的规定对其进行处理;由深圳市龙华区安全生产监督管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第（一）项的规定对其进行行政处罚。

　　（2）深圳市特发工程建设监理有限公司监理不到位，日常监理过程中未能发现吊装作业存在吊物下违规站人的安全隐患，审查安全技术措施不到位，违反了《建设工程安全生产管理条例》（国务院令第393号）第十四条的规定，应对事故的发生负监理责任。

　　建议由深圳市住房和建设局依据《深圳市建筑市场严重违法行为特别处理规定》（市第四届人大常委会公告第49号）第四条第一款第（一）项的规定对其进行处理。

　　（3）深圳市乐华建筑工程劳务有限公司现场管理不到位，未及时发现并消除吊装作业存在吊物下违规站人的事故隐患，违反了《中华人民共和国安全生产法》第三十八条第一款的规定，应对事故的发生负管理责任。

　　建议由深圳市住房和建设局依据《深圳市建筑市场严重违法行为特别处理规定》（市第四届人大常委会公告第49号）第三条第一款的规定对其进行处罚。

　　2.事故责任人员

　　（1）深圳泛华工程集团有限公司法定代表人肖联文未督促检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患，违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条第（五）项的规定，应对事故的发生负管理责任。

　　建议由深圳市龙华区安全生产监督管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第（一）项的规定对其进行行政处罚。

　　（2）华盛珑悦花园项目经理李良飞未督促落实本单位的安全生产规章制度和操作规程，未及时消除生产安全事故隐患，违反了《建设工程安全生产管理条例》（国务院令第393号）第二十一条第二款的规定，应对事故的发生负管理责任。

　　建议由深圳市住房和建设局依据《深圳市建筑市场严重违法行为特别处理规定》（市第四届人大常委会公告第49号）第三条第二款的规定对其进行处理。

　　（3）华盛珑悦花园项目安全主任钟奎未及时排查生产安全事故隐患，未制止和纠正从业人员违反操作规程的行为，未按照本单位事故应急救援预案的规定，将伤者送往附近的龙华区人民医院，而是将伤者送至两个多小时车程外的龙岗区人民医院，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条第（五）、（六）项的规定，应对事故的发生负管理责任。

　　建议由深圳市住房和建设局依据《深圳市建筑市场严重违法行为特别处理规定》（市第四届人大常委会公告第49号）第三条第二款的规定对其进行处理;由深圳市龙华区安全生产监督管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十三条的规定对其进行行政处罚。

　　（4）司索工易晶晶未及时发现塔吊下站人，未采取有效的措施保障吊物降落点工人的安全，建议由深圳泛华工程集团有限公司依照内部规定对其进行处理。

　　（5）工人汤某兵安全意识淡薄，未遵守公司安全生产规章制度，在起吊物正下方冒险作业，被快速下降的钢管砸倒，违反了《中华人民共和国安全生产法》第五十四条的规定，应对事故的发生负直接责任。鉴于其已经死亡，建议免于追究责任。

　　3.政府部门的安全监管责任

　　政府相关部门对事故的发生是否负有监管责任，由区监察部门独立开展调查。

　　六、事故防范和整改措施

　　（一）进一步落实生产经营单位的安全生产主体责任

　　1.责令深圳泛华工程集团有限公司认真吸取本次事故教训，委托专业机构对工地内的设施设备进行安全评估，对工程中存在安全隐患的设备予以停用;并全面排查日常安全管理中的隐患和漏洞，进一步加强现场的安全管理，防止类似事故再次发生。

　　2.责令深圳泛华工程集团有限公司对其应急救援预案进行全面培训，开展应急演练，加强事故应急救援的科学性。认真梳理本次事故的应急救援情况，按照内部规定追究相关人员的责任，将结果向深圳市建筑工程质量安全监督总站和深圳市龙华区安全生产监督管理局报告。

　　3.责令深圳市乐华建筑工程劳务有限公司认真吸取本次事故教训，对本项目中所派遣的劳务人员开展专门的安全培训，不断强化从业人员的安全意识，提高从业人员的事故防范能力。

　　4.责令深圳市特发工程建设监理有限公司加强监理人员安全技能培训，提升监理人员危害辨识与风险评估能力，进一步加强对吊装作业人员的安全巡查，及时发现存在的事故隐患，并督促施工单位整改，防止类似事故再次发生。

　　（二）进一步加强安全生产监督管理

　　1.市住建部门要认真吸取本次事故教训，加大在建工地安全生产检查力度，对事故中暴露出的共性问题要采取有效措施督促相关单位予以整改，对在检查中发现的企业安全生产责任不落实、安全措施不到位、隐患整改不及时的行为，要按照相关法律法规进行处理。督促企业切实履行安全生产主体责任，加强对安全管理人员、从业人员安全生产法规知识的教育培训，及时消除各类隐患，完善安全生产条件。

　　2.区住建局、环境保护与水务局、城市管理局、建筑工务局、龙华交通运输局等各负有建设职能的有关单位要认真吸取本次事故教训，加强对水利水电、市政建设、交通工程等在建工程的安全宣传教育，督促企业加大劳务人员的教育培训力度，督促施工单位、监理单位认真履行安全主体责任，进一步加强施工现场安全管理，不断提升安全管理水平。