广州市白云区黄石街“3•9”起重伤害一般事故调查处理情况

       2018年3月9日20时50分许，位于白云区黄石街江夏元下底穗宝工业园6栋厂房3楼的一无名工厂，发生一起起重伤害事故，造成一人死亡。

一、事故经过和救援善后情况

（一）事故经过。

      经现场勘查和调查询问，事故调查组结合专家意见分析认为，2018年3月9日上午，胡奕（涉事工厂老板、主要负责人）通过朋友介绍，聘请练永强到其工厂工作。20时50分许，涉事设备在上下货过程中出现故障，货厢停止运行。练永强在操作升降控制按钮发现其无法使用后用木棍撬动货厢，货厢突然发生下坠。该工厂员工张积培从楼梯上达3楼货梯口附近时，发现货梯货厢突然下坠，随后听到一声巨响。

（二）救援情况。

      事故发生后，张积培立即赶往一楼，并将情况告知正在一楼整理货物的何娟（女，36岁，湖南岳阳人，胡奕的妻子）。何娟立即到货梯处查看情况，发现练永强斜躺在货厢内。随后，何娟拨打120电话求救。医护人员到场后，将练永强送往广州市第八人民医院进行抢救。23时许，练永强经抢救无效死亡，胡奕得知消息后拨打110报警。

      接报后，区公安分局、区安监局、区市场和质量监督管理局、黄石街道办事处等相关部门立即派员赶赴事故现场了解情况，控制相关责任人，并开展善后相关工作。

（三）善后情况。

双方于2018年3月13日签订了《协议书》，共同向死者家属支付85万元。本次事故的救援工作处理得当，善后工作顺利。

（四）事故直接经济损失情况

根据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB6721-1986）的规定，经统计，本次事故已造成直接经济损失约86.2万元，主要包含丧葬及抚恤费用、现场抢救费用等。

二、事故原因分析与定性

（一）事故分析。

      事故调查组聘请了相关方面专业的3名专家进行事故技术原因分析，经现场勘察和询问相关人员，出具了《广州市白云区黄石街“3.9”起重伤害一般事故技术分析报告》。由于事发地点周围无摄像头且事发时无其他人员在场，无法直接反映事发过程，结合现场勘查情况分析推断如下：

      涉事设备在上下货过程中，由于限位开关位置较低，安装在货厢顶部边缘的角钢触发了限位开关导致设备停止运转，死者在操作升降控制按钮时发现其无法使用后用木棍撬动货厢。由于该升降机采用2条普通槽钢作为上下升降滑行导轨并未安装导靴，且吊钩与货厢采用钢性链接，货厢稳定性较差，容易前后晃动。在外力撬动的作用下，货厢与吊钩连接部位产生相对滑移，从而顶开已失效的防脱保险脱钩坠落，导致事故发生。

      分析报告结论为：该起事故是由于死者练永强安全意识淡薄，违规操作不符合安全要求、不具备基本安全条件的土制升降设备造成的。

      事故调查组经现场勘察，调阅资料，询问相关人员，依据《企业职工伤亡事故调查分析规则》GB6442-86对事故发生的原因进行了如下分析。

（二）事故原因。

1.直接原因

（1）涉事设备为土制升降设备，存在严重安全隐患。经现场勘查，涉事设备为土制升降设备，不符合安全要求、不具备基本安全条件，吊钩保险失效，未安装防坠落装置，井坑底部未安装缓冲器，存在严重安全隐患，违反了《生产过程安全卫生要求总则》（GB/T 12801-2008）5.6.1、5.6.5、6.1 d.的规定。

（2）从业人员安全意识淡薄，违规操作。经综合分析，死者练永强安全意识淡薄，对涉事设备存在的危险因素认识不足，违规进入禁止载人的涉事设备货厢内操作，以致货厢坠落使其受伤致死，违反了《中华人民共和国安全生产法》第五十四条的规定。

2．间接原因

（1）未对从业人员进行安全教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识。经查，涉事工厂未能提供对练永强的安全教育和培训记录，未能保证练永强具备必要的安全生产知识，以致其安全意识淡薄，间接导致事故的发生，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条的规定。

（2）未在有较大危险因素的设备上设置明显的安全警示标志。经查，工业园管理方和涉事工厂均未在涉事设备及附近设置明显的安全警示标志，违反了《中华人民共和国安全生产法》第三十二条的规定。

（3）主要负责人履行安全生产管理职责不到位。经查，工业园管理方主要负责人未制定安全管理规章制度和操作规程；涉事工厂主要负责人胡奕未能健全本单位安全生产责任制，未组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划，未督促、检查本单位的安全生产工作并及时消除生产安全事故隐患。违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条第（一）、（二）、（三）、（五）项的规定。

（4）物业出租方、转租方未履行对承租单位的安全生产管理职责。经查，广州制冷设备厂、工业园管理方均未能对相应承租单位的安全生产工作统一协调、管理，未能及时发现承租单位存在的事故隐患并及时督促整改；工业园管理方将生产经营场所出租给不具备安全生产条件的胡奕开办工厂。违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十六条的规定。

（5）相关监管单位未有效落实安全监管责任。黄石市场监管所，负责黄石街辖区内的工商行政管理和质量技术监督管理工作。经查，其未能严格按照相关行业管理规定的要求落实相关监管责任，存在宣传教育培训力度不够、查处“无照经营”工作不到位、“打非治违”工作不到位等问题。

3．主要原因

综合分析以上事故原因，本起事故发生的主要原因有：涉事设备存在严重安全隐患，从业人员安全意识淡薄，违规操作，涉事单位履行安全生产管理职责不到位。

（三）事故性质认定

经调查组调查认定，该起事故是一起生产安全责任事故。

三、事故责任认定和相关处理意见

（一）胡奕，男，38岁，涉事工厂主要负责人，未履行《中华人民共和国安全生产法》规定的安全生产管理职责，未对从业人员进行安全教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识；未有效督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患。对事故的发生负有直接管理责任，事发后，公安机关已对其采取刑事拘留措施，现区检察院已批准逮捕，由司法机关依据有关规定处理。

（二）练永强，男，48岁，涉事工厂工人，安全意识淡薄，对涉事设备存在的危险因素认识不足，违规进入禁止载人的简易货梯货厢内操作，以致货厢坠落使其受伤致死。对事故的发生负有直接责任，鉴于练永强在此次事故中死亡，故不追究其责任。

（三）李广恩、李松波、王刚，事发工业园转租方、工业园管理方，购买安装存在严重安全隐患的土制升降设备，未制定相应设备管理规章制度和操作规程，未在现场设置安全警示标志和采取安全防护措施，将生产经营场所出租给不具备安全生产条件的个人，未能对承租单位的安全生产工作统一协调、管理，未能定期进行安全检查、未能及时发现承租单位存在的生产安全事故隐患并及时督促整改，对事故的发生负有重要管理责任。事发后，公安机关已对王刚采取刑事拘留措施，现区检察院已批准逮捕，王刚由司法机关依据有关规定处理。根据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第（一）项规定，由区安全生产监督管理局依法对事发工业园管理方（李广恩、李松波）给予行政处罚。

（四）广州制冷设备厂，事发工业园出租方，未能对承租单位的安全生产工作统一协调、管理，未能及时发现承租单位存在的事故隐患并及时督促整改，对事故的发生负有管理责任，根据《中华人民共和国安全生产法》第一百条第二款的规定，由区安全生产监督管理局依法对其给予行政处罚。

（五）黄石市场监管所，负责黄石街辖区内的工商行政管理和质量技术监督管理工作，未能严格按照相关行业管理规定的要求落实监管责任，存在宣传教育培训力度不够、查处“无照经营”工作不到位、“打非治违”工作不到位等问题。由区市场和质量监督管理局按照规定给予处理。

四、事故防范和整改措施

依照事故调查处理“四不放过”的原则，制定并落实如下整改措施：

（一）区市场和质量监督管理局要依法对涉事工厂存在的无照经营行为进行查处。同时，落实如下整改措施：一是加强对各派出机构（市场和质量监督管理所）的业务工作指导，充分发挥区查无办的作用，切实加强查处无照经营行为工作力度，依据相关法律法规对非法违法生产经营企业进行处理,预防和遏制因无照经营行为造成的安全事故；二是严厉打击各类假冒伪劣特种设备，加大“打非治违”工作力度，尤其是对未经许可设计、制造、安装、改造、修理、使用、检验、检测特种设备等违法行为进行全面整治。

（二）黄石街道办事处要高度重视本次事故暴露出的问题，采取强有力措施落实整改。一是责令各涉事单位认真吸取本起生产安全事故的深刻教训，严格认真落实《中华人民共和国安全生产法》及相关法律法规，履行安全生产管理职责，健全安全生产责任制，完善安全生产规章制度和操作规程，并严格落实到作业岗位，将事故的原因和处理情况进行通报，进一步加强各级安全生产培训教育，提高安全意识；二是立即组织开展安全生产大检查行动，重点针对辖区内土制升降设备进行全面检查，组织有关单位对检查发现的存在严重安全隐患的土制升降设备进行整治, 切实消除违法使用假冒伪劣特种设备等严重威胁人民群众安全的隐患，引导企业安装和使用正规设备，严防类似事故发生；三是加强对辖区内各类生产经营单位的安全监管，督促各生产经营单位落实安全生产主体责任，加强对出租、转租、承租单位的管理，做好隐患排查整改工作。