张家港荣盛炼钢7·27高处坠落事故调查报告

       2018年7月27日10时左右，靖江市喜盈门制造有限公司（以下简称“喜盈门公司”）作业人员在张家港荣盛炼钢有限公司（以下简称“荣盛炼钢公司”）超薄带线楼顶屋面作业时，发生一起高处坠落事故，造成一人死亡。

一、事故相关情况

1.喜盈门公司，成立于2002年03月01日，住所位于靖江经济开发区城北园区新一路16号，法定代表人：陈新华，企业类型为有限责任公司，注册资本2699万元整，统一社会信用代码：91321282735718769H，经营范围：金属门窗、开窗机、配电开关控制设备、空调设备、通风设备、钢结构制造、销售、安装；智能化安装工程服务；管道和设备安装（建筑物燃气系统安装服务除外）。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。

2.上海二十冶建设有限公司（以下简称“二十冶公司”），成立于2003年9月25日，住所位于上海市宝山区牡丹江路1325号403室A座，法定代表人：熊鹏光，注册资本：63000万元整，统一社会信用代码：91310113754778652X，经营范围：冶炼建设工程施工；建筑建设工程施工；机电安装建设工程施工；铁路建设工程施工；化工石油建设工程施工；市政公用建设工程施工；通信建设工程施工；地基及基础建设工程专业施工；钢结构建设工程专业施工；压力管道安装（详见许可证）；特种设备（起重机械）安装、拆卸修理；建筑材料销售；承包境外冶炼、房屋建设、机电安装、地基与基础及钢结构工程和境内国际招标工程；上述境外工程所需的设备、材料出口；对外派遣实施上述工程所需的劳务人员；从事货物及技术的进出口业务；市政工程；轻钢结构设计；建筑装饰装修工程；消防设施工程设计与施工；防雷工程施工；公路建设工程施工；水利水电建设工程施工；环保建设工程专业施工；建设工程设计。【依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动】

3.荣盛炼钢公司，成立于 2003年01月03日，住所：江苏省张家港市锦丰镇，统一社会信用代码：91320582744815499F，法定代表人：龚盛，类型：有限责任公司(台港澳与境内合资)，注册资本：2998万美元，经营范围： 生产各种规格的低合金钢、普碳钢、优特钢，销售自产产品。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。荣盛炼钢公司属于江苏沙钢集团有限公司（以下简称“沙钢集团公司”）控股子公司。

4.发包情况：2017年1月17日荣盛炼钢公司与二十冶公司签订了《华美超薄带项目主厂房及公辅区域土建、安装工程施工》总承包合同，并在工程质量保修书中约定主体结构的质保期为两年。2017年4月17日二十冶公司与喜盈门公司签订《华美超薄带墙面及屋面彩瓦制安等工程项目》施工专业分包合同，项目经理为顾金宏，刘建坤是安全员，并在合同中明确喜盈门公司在缺陷责任期及保修期内履行分包工程维修义务，工程于2017年6月28日完工。

2018年7月初，超薄带线天窗出现冒烟漏雨情况，荣盛炼钢公司要求总包单位二十冶公司进行处理，二十冶公司于是通知原分包单位喜盈门公司进行维修。2018年7月24日，喜盈门公司项目经理顾金宏指派刘建坤作为此次维修的现场负责人兼安全员负责天窗维修作业。

5.事故地点：荣盛炼钢公司超薄带线。

6.现场勘验情况：事故现场位于荣盛炼钢公司超薄带线南侧第一跨厂房，在第一跨厂房南门东侧的变压器室和铸机导轨之间离北侧墙体10米处有一个红色的安全帽，安全帽往南50公分有一摊血迹，血迹再往南1米处有一双黑色皮鞋，上述事物西侧紧邻变压器室，东侧为铸机导轨，厂房地面垂直向上40米处为厂房楼顶屋面，屋面南北向间隔铺设有采光板，从厂房南门口由西往东数第三块采光板南端呈向下破裂状，坠落点位于厂房地面。

二、事故经过及事故救援情况

2018年7月27日8时30分，喜盈门公司作业现场负责人兼安全员刘建坤安排马成财等三人到荣盛炼钢公司超薄带线进行天窗维修作业，并与二十冶公司土建技术员李鹏成联系，让其将马成财等三人带到作业现场。

2018年7月27日10时左右，马成财在超薄带线楼顶屋面行走时，阳光板突然折断，造成马成财坠落至地面受伤（坠落高度约40米），后送医院经抢救无效死亡。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

本次事故造成一人死亡。死者马成财，男，1986年4月出生，青海大通回族土族自治县人。事故直接经济损失126万元。

四、事故原因分析及事故性质

1.事故的直接原因：作业人员安全意识淡薄，在屋顶阳光板上行走时，未落实高处作业安全防范措施，阳光板折断，直接导致事故发生。

2.事故的间接原因：（1）喜盈门公司未按规定对作业人员进行安全教育和培训；未认真履行危险作业相关职责，未制定作业方案、安全措施和应急处置方案，未确认现场作业符合安全作业要求，未配备相应的安全设施，未确认专人现场统一指挥和监督，在高处作业前未向作业人员说明危险因素、作业安全要求和应急措施；未能督促作业人员严格落实高处作业安全防范措施，对作业现场隐患排查治理工作不到位，未及时消除高处作业过程中存在的生产安全事故隐患。（2）二十冶公司对外包单位的安全生产工作统一协调、管理不到位，对外来从业人员安全生产教育和培训不到位，作业前未进行安全技术交底，对作业现场安全监管不到位，未督促外来从业人员在高处作业时采取安全防范措施。（3）沙钢集团公司、荣盛炼钢公司对外来作业人员进出厂区管理不到位，未及时发现外来作业人员在没有办理相关手续的情况下进入厂区进行检维修作业。

3.事故性质：经过对事故原因的调查分析，认定这是一起生产安全责任事故。

五、事故责任分析及处理意见

1.喜盈门公司职工马成财，安全意识淡薄，高处作业时未落实安全防范措施，在屋顶阳光板上行走时，阳光板折断，直接导致事故发生。马成财对该事故的发生负有直接责任，鉴于其在事故中已死亡，免于追究其责任。

2.喜盈门公司作业现场负责人兼安全员刘建坤（身份证号：321024196006132818），未认真履行安全生产管理职责，未制定维修作业方案，未办理作业审批手续，在高处作业前未向作业人员说明危险因素、作业安全要求和应急措施，高处作业时未进行现场监护，未能督促作业人员严格落实高处作业安全防范措施。刘建坤对该事故的发生负有直接管理责任，建议公安机关对刘建坤依法立案侦查。

3.喜盈门公司项目经理顾金宏，未认真履行安全生产管理职责，对检维修作业人员组织安排不到位，对作业现场安全监管不到位。顾金宏对该事故的发生负有管理责任，建议喜盈门公司按企业相关规定进行处理。

4.喜盈门公司执行安全生产法律法规不严，未按规定对作业人员进行安全教育和培训；未认真履行危险作业相关职责，未制定作业方案、安全措施和应急处置方案，未确认现场作业符合安全作业要求，未配备相应的安全设施，未确认专人现场统一指挥和监督，在高处作业前未向作业人员说明危险因素、作业安全要求和应急措施；未能督促作业人员严格落实高处作业安全防范措施，对作业现场隐患排查治理工作不到位，未及时消除高处作业过程中存在的生产安全事故隐患。喜盈门公司对事故的发生负有责任，建议安监部门对该公司依法实施行政处罚。

5.二十冶公司土建技术员李鹏成，未与荣盛炼钢公司就作业情况进行沟通协调。在外来作业人员安全生产教育和培训不到位，未进行安全技术交底的情况下，违反沙钢集团公司和荣盛炼钢公司对外来作业人员进出厂区管理的规定，将喜盈门公司马成财等3人带入厂区进行作业，李鹏成对该事故的发生负有管理责任，建议二十冶公司按企业相关规定进行处理。

6.二十冶公司安全主管张风庆，未认真履行安全生产管理职责，对外包单位作业人员安全生产教育和培训不到位，未进行安全技术交底，对施工作业现场安全监管不到位。张风庆对该事故的发生负有管理责任，建议二十冶公司按企业相关规定进行处理。

7.二十冶公司项目常务经理高健，未认真履行安全生产管理职责，对喜盈门公司的安全生产工作统一协调、管理不到位，对项目部安全生产工作督促、检查不到位，高健对该事故的发生负有管理责任，建议二十冶公司按企业相关规定进行处理。

8.二十冶公司对喜盈门公司的安全生产工作统一协调、管理不到位，对外包单位从业人员安全生产教育和培训不到位，未进行安全技术交底，对施工作业现场安全监管不到位，未督促外包单位从业人员在高处作业时采取安全防范措施，隐患排查治理工作开展不到位。二十冶公司对事故的发生负有责任，建议安监部门对该公司依法实施行政处罚。

六、事故防范和整改措施

1.喜盈门公司必须深刻吸取“7.27”事故教训，牢固树立“安全第一”的思想，严格执行国家安全生产法律法规，落实各级安全生产责任，制定并严格执行单位安全生产规章制度和安全操作规程，做好职工安全教育培训，加强作业现场安全管理，扎实开展事故隐患排查治理工作。

2.二十冶公司要加强对外包单位安全生产工作统一协调、管理，定期检查项目部作业现场的安全生产工作。

3.沙钢集团公司、荣盛炼钢公司应严格执行外来单位作业人员进出厂区管理制定，并加强对外来单位现场作业管理工作，确保安全生产。