鲍店煤矿主井提升机箕斗挤人死亡事故案例分析
一、事故时间：
一九八六年九月四日十九时三十分
二、事故地点：
主井北车
三、事故经过
机电科运转队主井大筒维修组从八月份开始对主井罐道梁进行紧固。对于装载点以下罐道梁的紧固，由于利用箕斗乘人间隙小不能工作，经科、队多次研究，决起采取另加吊盘的方法，并就此制定了施工安全技术措施，分别报矿有关领导和主管部门审查批准。
根据施工进度，九月四日开始紧固装载点以下南车2号箕斗的罐道梁。运转队支部书记张敬喜同志、主管技术员王俊玺同志参加组织和施工。组长郭克坡分工：郭克坡、杨根柱在吊盘西头，张敬喜、梁兴华在吊盘东头，伊长武(付组长)在卸载平台负责同对讲机联络信号，梅良军、刘克壮、陈兆坤看井口。当班的绞车房主司机宋敏宗监护，开车司机陈小勇，卸载点值班李广良、姜占勤，装载点值班牛绍贤。讯号及联络方式是工作吊盘与卸载平台之间采用对讲机联络，卸载平台持对讲机者将信号口传给南车卸载点值班员，该值班员用电话将讯号发给绞车司机。对讲机为设计配套通讯工具，音量调大时噪音较大，通话不太清晰，音量调小时噪音小，但通话声音又太低。前段井筒维修工作中，一直使用该对讲机。
十七点五十分，绞车以0.1～0.2m/s的速度将工作人员下放到装载点以下第1根罐道梁开始工作。第1至第3根罐道梁工作时停、松车信号均是用对讲机联系的。第2号箕斗从第3根罐道梁下放至第4根罐道梁时，郭克坡用对话机呼喊“停车！”，装载点值班员牛绍贤同时用电话通知卸载点停了车，司机打上闭锁，吊盘上的工作人员随即开始工作。在吊盘西头的郭克坡、杨根柱清扫罐道梁上的积煤，吊盘东头的张敬喜、梁兴华开始紧螺丝。这时，在卸载平台的伊长武看到车停了，一愣自语道:“怎么停了？还不到，早哩！”随即不加思考，也未认真问明情况，便告诉卸载点的李广良:“再往下松点。”李广良也未进行认真监察，问清能否开车下放，就向绞车司机发出了松车信号，绞车以0.1～0.2m/s的速度下放。吊盘上正在工作的人员毫无准备，张敬喜同志左臂的雨衣被挤进胶轮罐耳与罐道之间，无法挣脱。在紧急呼叫中车停下时，张的左胸已挤到罐道梁上，导轮从左锁骨和肋骨碾压过去.张敬喜同志当场死亡。
四、原因分析:
事故发生后，邹县和矿务局有关部门的负责同志来矿共同对事故进行了调查。在邹县检察院对此案件决定撤诉后，我们队、科、矿分别多次召开分析会，调查经过，分析原因，明确责任，制定防范措施。经过认真分析，使我们深刻认识到这次事故的发生，反映出我矿的安全工作，从思想认识、组织管理、安全措施、检查整改等各个方面尚存在很多不足之处。
1、思想麻痹，对工程施工的安全措施重视不够。对装载点以下罐道梁的紧固，在制订增加吊盘方案的同时，运转队虽然编写了施工安全技术措施并提矿机电付总审批，但因具体施工日期未定，没有提前贯彻措施，待开始施工时，因掌握措施的技术员因事离矿和施工组织者对此重视不够，思想麻痹，没有想法在全体施工人员中认真传达贯彻学习，使职工对施工的难度和危险性认识不足，对工作带有一定盲目性。这是造成事故的重要原因。
2、通讯工具质量差，联络方式混乱，职工责任心不强。作为主通讯手段的对讲机是设计配套通讯工具，但质量低劣，噪音大，通话不清晰。工作时，由于吊盘距装载点较近，吊盘上的工作人员用对讲机向卸载平台发信号时，装载点值班员也用电话将此信号传给卸载点值班员，形成了卸载点值班员既从电话中接受装载点传来的信号，又从伊长武口中接受对讲机传来的信号的混乱局面。而对这种情况，职工责任心不强，警惕性不高，持对讲机者在对讲机通话不清时没有认真核实情况便盲目地发出松车信号。卸载值班员在电话和持对讲机者分别发出停、松车信号时没有认真监察便向绞车房送出松车信号。这是造成此次事故的直接原因。
3、安全管理工作不扎实，制度执行不严格，对部《关于加强提升安全工作的紧急措施》虽然形成了具体意见进行传达贯彻，但落实不够全面，执行不够认真，全国和我省的多起提升事故的教训没有真正在我们头脑中引起足够的重视。对提升运输中发生的违章操作，玩忽职守的现象虽然根据情节进行了处理，但仍不同程度地存在心慈手软的现象，没有能够使职工真正树立起认真执行各项制度，坚决杜绝各种违章违纪现象的自觉性，劳动纪律松驰的问题没有从根本上解决。这也是造成事故发生的一个重要原因。
4、安全学习不够深入，安全培训质量不高。在安全学习中，我们注重了面上的普通学习，对各工种的分项学习重视不够，使学习不够深入，效果不甚理想。安全技术培训注重了期数、人数、分数，而忽视了实际效果，没有能把安全教育和法制教育紧密结合起来，法制观念和安全第一的思想在职工头脑中树立的不移牢固。这是造成事故发生的思想根源。
五、预防措施
为了彻底扭转安全上的被动局面，在第四季度杜绝死亡，消灭重伤，最大限度地降低轻伤率，防止其他各类事故的发生，促进和保证全年生产任务的全面完成，并为明年的安全生产创造有利条件，经认真研究，决定采取如下措施:
第一、深入学习三大规程，全面落实党的安全生产方针。部颁新的《煤矿安全规程》是今年安全学习方面的主要内容，我们要在前段学习的基础上，结合各种《操作规程》和《作业规程》进行深入系统的学习，要本着干什么学什么的原则.利用多种形式，结合上级的安全指令和法制教育，学深学透，通过学习，使党的安全生产方针在全体职工的头脑中牢固扎根，使上级的各种安全法规法令变为职工的自觉行动，提高职工搞好安全的主动性和积极性。
第二、严格安全规章制度，全面加强安全管理、我矿安全方面的管理制度已逐步健全完善，要在随着形势的发展不断充实的同时，抓好贯彻落实。特别要抓好作业规程的编制贯彻、顶板管理，提升运输管理、通风防尘管理、事故分析处理和安全检查整改等方面的一系列规定，查隐患，堵漏洞，反“三违”，保安全，在安全管理上要敢于动真，重奖重罚，不心兹手软，不搞下不为例，真正使各项安全规章制度的贯彻、执行落到实处。
第三、实行业务保安，明确安全责任。对全矿各部门和各级领导干部实行业务保安责任制，明确各自的安全职责，分口把关，各司其职，充分调动其搞好安全的自觉性，深入现场解决影响安全的隐患和关键问题，落实安全措施，保证安全生产。
第四、积极参加安全竞赛，认真开展“三无”活动。矿务局决定今冬明春继续开展百日安全竞赛活动，我们将按照矿务局的具体安排，充分利用这一有利时机，努方提高工作质量、工程质量和设备维修质量，推动质量标准化工作的深入发展，为安全工作打好基础。认真加强职工安全技术培训，进一步提高职工队伍素质，结合“无事故、无违章、无轻伤”为主要内容的“三无”活动，切实搞好每月六天的安全活动日，进而保证全月、全季的安全生产，为明年安全生产的高速度发展创造有利条件，形成一个好的势头。