张集矿“9.13”改棚顶板死亡事故案例分析

张集矿“9.13”改棚顶板死亡事故
　  一、事故经过
　　2009年9月13日，综采准备一队安排1114(3)工作面运顺改棚，计划改6棚。至17时30分左右，现场把6棚改完，并已加打了3排挑棚，正准备打第四排挑棚。17时57分，改棚处顶板来压，现场清理的五名工人均往外跑，王某某因撤离不及，被推垮的棚梁(圆木)挤压在转载机上，经抢救无效死亡。
　　二、事故原因
　　(一)直接原因：现场没有按规程“逐架改、及时挑”的要求进行改棚，致使第四排挑棚没有及时打上，造成支架稳定性不够，顶板冒顶推垮支架。
　　(二)间接原因：
    1、空顶作业。巷道原支护采用U型棚，现场使用梯形棚替棚，拉棚后局部掉顶没有及时接实，致使全部替好棚后再次掉顶推倒支架。
    2、措施执行不严格，替棚、拉旧棚、挑棚三个工序安排不合理。规程要求“逐架改、及时挑”，实际是先在U型棚档内替好六架梯形棚，再拉掉六架U型棚，最后才一次性打挑棚。
　　3、事故点距离相邻工作面采空区煤柱35m，离工作面23m，离F85断层60m左右，正好处于应力集中区。
　　三、防范措施
　　(一)严格规程措施的落实，改棚时必须架一棚改一棚，严禁大拉大改。
　　(二)施工现场条件发生变化时，必须制定有针对性的安全技术措施，两巷U型棚支护段若处于应力集中区或构造带，该段顶板破碎、巷道压力大，建议直接打挑棚加强支护不替棚。
　　(三)要加强改棚作业质量标准化管理，棚子要做到满帮满顶，接顶有劲，严禁空顶作业。
　　(四)班队长排查安全隐患必须认真负责，隐患不消除坚决不生产。