兖矿集团有限公司杨村煤矿“4.23”北风井变电所触电事故调查分析报告
兖矿集团有限公司杨村煤矿“4.23”北风井变电所触电事故调查分析报告
2008年4月23日10时10分，杨村煤矿机电工区在北风井变电所供电系统改造施工时，因职工违章打开并误入规程措施规定严禁打开的开关柜，造成1人触电死亡。
死者概况：孙厚忠，1963年4月18日出生，1982年7月参加工作，杨村煤矿机电工区矿井维修电工，电气维修班班长，高级技师，两届集团公司优秀技能人才。
为及时查明事故原因，深刻吸取事故教训，集团公司成立由安监局、机电部等部门有关人员组成的事故调查组，对事故进行调查分析。经过现场勘查、取证，询问有关人员，查阅核实有关技术、管理资料，查明了事故的经过、性质及原因，认定该事故为责任事故。
一、项目概况及实施过程
杨村煤矿南、北风井变电所是保障矿井通风系统安全的要害场所，是矿井“四大运转”系统之一，属一级负荷变电所。两变电所原高压开关柜为GG1-A型开关，均由济宁开关厂生产，南风井变电所配置7台，为95年3月产品;北风井变电所配置6台，为90年9月产品。因开关柜使用年限较长，部分元器件老化，且少油断路器为淘汰产品，不能满足安全运行要求，并已达到报废年限。
为确保通风系统安全，矿于2006年底决定更换上述设备，拟选用与原设备性能基本相同的新型GG1-A型开关13台，询价每台3.5万元，计划资金45.5万元，经公司审查批准列入2007年维简计划。
在公司下达正式计划后，杨村煤矿在没有进行正规设计并改变原变电所位置，利用北风井低压配电室闲置空间作为新建6KV变电所的情况下，于2007年6月2日组织设备购置选型技术论证，所选开关柜为新GG1-A型产品。因该产品为内部保护A类产品，故直接选用公司内部东方机电公司为供货厂家。双方商定于2007年7月在杨村煤矿签订技术协议书，由杨村煤矿提供了原变电所供电系统草图。在技术洽谈期间，经双方到拟改造的北风井低压配电室现场测量，因空间尺寸不能满足原方案要求，由杨村煤矿在东方机电公司所推荐的几种开关柜型中，综合考虑安装空间和计划资金，选定了与原计划型号不同的井下用ZBK1-GG矿用一般型开关柜，并调整为南风井6台，北风井5台，配置数量比原设计各减少1台。2007年9月19日，由东方机电公司依据双方商定意见，绘制了高压开关系统图，经矿签字确认，并签订技术协议书。东方机电公司依据技术协议书，进行开关柜产品二次接线图设计，并于10月16日经矿签字确认。2007年10月23日，物资部和东方机电公司按规定程序签订了《产品买卖合同》。
2008年2月，东方机电公司按产品规格要求进行检验后，送货到矿。杨村煤矿供应科组织机电科、计划科、机电工区进行到货验收。未办理验收手续(为报计划完成，于2007年12月提交出库验收单)。
杨村煤矿将南北风井开关柜更换作为一项工程，列入矿3月份井下辅助(单项)工程作业计划表，计划3月8日-22日施工，以《杨村煤矿2月份工作总结和3月份工作安排》附表形式印发矿属各单位。项目由机电工区负责施工，机电科负责安装过程中质量监督、把关。南风井变电所改造于3月30日完成。因原计划拖后，故将原定3月份完成的北风井变电所改造计划顺延至4月份，并作为重点检修项目列入4月份矿井月度停产检修计划，计划2008年4月26-27日施工，并正式上报机电部。
在实际工作安排中，北风井开关柜更换自4月15日开始施工，17日5台开关柜就位。布置方式为：自南向北按1#-5#的顺序单面排列，其中，1#、2#柜为II回路，4#、5#柜为I回路，3#柜为联络柜。22日11时进行II回路由老系统切换接入新系统，并投入运行。23日上午进行I回路安装切换工作，作业期间北风井为单回路供电。施工计划比上报的重点检修项目计划时间提前，并未按变更规定上报。
二、事故经过
在22日完成II回路供电切换后，4月23日大班，机电工区区长赵广党主持召开班前会，安排班长孙厚忠等5人进行北风井变电所I回路的系统切换工作，并强调认真执行停送电制度，落实好“两票三制”规定，严格按安全技术措施和本工种操作规程施工。按照措施规定，机电工区副区长赵民为项目负责人，孙厚忠为现场安全监护人，副班长李良恒为现场施工负责人，机电科负责现场业务指导并进行电气试验，作业时间为大班。
在23日实际施工过程中，机电工区区长赵广党安排该项目负责人、副区长赵民下井跟班，由赵广党临时代替赵民到北风井变电所施工现场跟班。
8时50分，因迎接“三防”检查，赵广党在现场对孙厚忠、李良恒强调施工安全后，9时离开现场。机电科也因迎接检查，未安排专人到施工现场进行业务指导。
赵广党离开后，孙厚忠等5人继续施工。现场施工负责人李良恒按照工作票要求对原I回路高压柜电缆进行拆除，经机电科进行电缆电气试验合格后，在5#高压柜组织压接I回路负荷电缆，李良恒在5#高压柜内作业，孙新民、陈金川、李伟斌3人在5#高压柜后作业，孙厚忠负责现场安全监护。10时10分，在5#高压柜作业的李良恒等4人听到临近的开关柜前面发出响声，随即前往检查，发现孙厚忠倒在正常作业区外的3#高压柜内，II回路跳闸，北风井停电、风机停车。
李良恒等人立即将孙厚忠拖出高压柜就地实施抢救，并向矿调度室汇报，同时恢复II回路供电，开启风机，并将孙厚忠送矿医院抢救。孙厚忠经抢救无效死亡。
事故发生后，矿及煤业公司、集团公司有关领导、安监局、机电部等部门有关人员迅速赶到事故现场指挥应急处理，并及时向济宁市安监局报告事故有关情况。
三、事故性质
四、事故原因
1.现场安全监护人未履行现场安全监护职责，违章进入带电区域并打开带电的3#联络柜，误入带电间隔导致触电死亡，是造成事故的直接原因。
施工措施第17条规定，“更换Ⅰ回路电源时，严禁打开1#、2#、3#高压开关柜前后柜门(带Ⅱ回路电源)”。
2.没有执行工作票安全措施，未在带电开关与非带电开关之间设置遮栏和警示，导致现场安全防护设施缺失，致使不能有效阻止现场人员误入带电区域，是造成事故的主要原因。
变电所第一种工作票依据《电业安全工作