永煤集团车集煤矿“11.12”顶板事故案例分析
2003年11月12日23时35分，在车集煤矿2207采煤工作发采期间发生一起顶板事故，造成3人死亡，2人轻伤，直接损失49万元。
㈠矿井概况
车集煤矿井田走向长14公里，倾斜长3.5公里，面积49平方公里。1992年10月建井，1999年12月投产，设计生产能力180万吨/年，实际生产能力160万吨/年。
事故发生在新投产的2207炮采工作面。工作面沿煤层伪斜布置，仰斜开采，走向长720米，倾斜长32-120米，事故前发生，已回采7.2米。煤层厚度2.4-3.2米，工作面切眼揭露煤层厚度为：中下部3-3.2米，上部2.8米。煤层顶板岩性为泥岩或砂质泥岩，伪顶厚0-0.5米，直接顶厚1.5米，其间夹0.05米厚煤线。
㈡事故经过及抢救过程
2003年11月12日10时，车集煤矿炮采三队主持支部工作的副队长董某某召开了班前会，当班共出勤57人，队长邵某某、副队长张某某、跟班副队长郭某某在班前会上分别对当班工作提出了要求，当班布置的生产任务为：先回柱放顶，然后工作面下半部采煤。随后跟班副队长郭某某带班下井，约11时20分到工作面。工作面共分13个采煤组，每组2人，其余人在上、下巷从事辅助工作。在开始推溜前，当班安检员刘某发现：从机头以上3米处起，有连续27棚单体柱超高使用，支撑力最大6MPA，有8根支柱支撑力为零，距机头65米处向上连续7米范围内煤壁片帮，距机头44米处向后共16棚支柱超高使用。他就找到当班班长张某某，要求对工作面支架进行维护。至14时左右，维护工作结束。安检员未对维护效果进一步检查。随后，工作面就开始了回柱放顶工作。15时左右，放顶工作接近尾声时，工作面机头以上25-55米段老塘顶板零星冒落，距机头60米处有连续6根贴帮柱因为受力而倾倒。安检员刘某找到跟班副队长郭某某，要求撤人，并用电话把情况向井口信息站作了汇报。随后，刘某按信息站提示找到初采初放领导小组成员、当班跟班的调度室副主任宋某某，商量是否停止生产。宋带着安检员刘某和跟班副队长郭某某在工作面仔细观察后，安排：支柱超高处换支柱，支撑力不够的补液，缺支柱的补支柱。跟班副队长郭某某就安排一部分人去回风巷料场运3.5米长支柱，一部分人在采面补液。至15时40分左右，工作面上段超高支柱基本换完。郭某某对刘某说：“已请求过宋主任让生产了。”随后，就开始放炮生产。至22时30分，中距机头26-40米处帮助该段工人维护的副班长王某某看到附近顶板有碎矸石掉下，就喊：“有压力，快撤!”职工随即撤到了工作面两端。验收员李某某、班长张某某、副班长王某某到采煤工作面碎矸冒落处查看，见到漂浮少许岩尘，支柱未发生移动，23时20分左右，当班副班长王某某安排李某某、王某某等从机头以上60棚处开始维护，另派一部分人去搬运支柱，并对蔡某某等6人说：“(顶板)落过了，干去吧!下去支护，煤帮挂梁子。”于是他们就按王某某的要求去干活。23时35分，机头以上26-40米处顶板大面积垮落，棚子被推，倒向老塘方向，将正在作业的王某某、蔡某某、孙某某三人埋住，其他三人侥幸跑出。随后，跟班副队长郭某某、验收员李某某等立即清点人数，并组织现场职工进行抢救。23时45分，郭某某用电话向调度室汇报了事故情况。车集煤矿矿长于24时12分赶到矿调度室，立即成立了以矿长为总的事故抢险指挥部，迅速展开事故抢险工作。13日凌晨1时左右，车集煤矿生产副故长、驻矿安监处长等矿领导赶到了2207工作面事故现场组织指挥现场抢救。13日1时15分，集团公司党委书记、副总经理、安监局长、工作主席等公司领导陆续赶到车集煤矿，指导事故抢险工作。地面抢险指挥调来了炮采五队、炮采四队等多个区队的夜班人员协助现场抢救工作。13日12时10分，三名遇险职工全部扒出，均已遇难。
1、直接原因
工作面支柱的数量不足，支架支护强度不够。按公司规定：工作面初采初放期间应为“三四排”支护管理方式，但该面《初采初放措施》和现场实际采取的顶板支护方式为“二三排”管理。工作面还缺少大量的基本支护、特殊支护和备用支柱。采高超过单体支柱的有效支护高度时，未采取“穿鞋戴帽”等措施，导致工作面有一半的支柱初撑力达不到规程要求。工作面支护质量低劣，有一半以上的支柱退山。在工作面出现局部掉矸等冒顶预兆，并已撤人的情况下，未进一步采取措施，彻底消除顶板隐患就擅自恢复作业。
2、间接原因
①车集煤矿安全生产责任制不健全、落实不到位。没有严格执行集团公司制定的采煤工作面初采初放期间顶板管理的“三长跟班”制度(即矿级、科级、队级领导同班盯岗)，对矿领导相岗缺乏制度监督，跟班不到位;初采初放领导小组形同虚设，领导小组成立后未能真正履行职责，不深入现场指挥安全生产。
②工作面现场安全生产技术管理存在较大漏洞：《作业规程》及有关技术措施的编制、审批、贯彻及现场监督落实等未严格执行有关规定，致使整个技术管理环节脱节;干部、职工在顶板支护技术上存在着错误认识，队干部违章指挥，职工违章作业;安全隐患检查、整改不力。初采初放领导小组成员到现场后不查找安全隐患，致使顶板方面存在的隐患得不到及时解决。
③职工安全教育培训工作薄弱，培训没有针对性，致使干部、职工的安全技术管理水平和安全技术操作水平低，安全意识淡薄，没有牢固树立和认真贯彻落实“安全第一”的思想、重生产、轻安全。
㈣事故性质
这是一起典型的责任事故只顾生产，不顾安全的案例。采场超高，没有及时更换支柱，没有“穿鞋戴帽”等措施，支柱的初撑力低，工作面的整体支护强度低。采面存在重大不安全隐患，不是立即停产撤人，及时处理隐患;而是继续组织工作作业，冒险蛮干，教训极其深刻。
㈤事故防范措施
①必须牢固树立安全第一的思想，摆正安全与生产的关系，真正把安全工作放在第一位。在任何情况下，都要把安全工作严格落实在行动上。
②健全和落实各级安全生产责任制。各级领导切实履行岗位职责，深入井下现场，严格现场安全管理。尤其是在采煤工作面初采初放、收尾撤面、过地质构造带等特殊时期，严格执行“三长”跟班制。加大现场安全监督、检查和隐患整改的力度，严格执行“三不生产”和安全隐患“五定”的原则，及时消除隐患。