大平矿“2005.11.22”机电事故案例分析

大平矿“2005.11.22”机电事故案例分析
　　　2005年11月22日白班，大平矿综放队孙××小班在设备检修完毕后，于10时25分开气。采煤机从50＃支架处开始向机尾方向运行。采煤机大约在12时左右到机尾，12时30分第一遍机尾做完。采煤机退出机尾，开始进行推移前部输送机及拉端头支架作业。拉端头支架由吴××、张×、张××3人负责。前部输送机向前推移后，后部输送机拉到位，然后张××拉A＃、B＃支架，吴××拉C＃支架。拉完端头支架后，采煤机开始做第二遍机尾。
　　　按照正常工作程序，在做第二遍机尾前，需将3个端头支架进行调整。副班长白××安排吴××和张×2人到回风超前支护处抬单体，准备调整端头支架。这时工作面143＃支架高压管崩坏需要处理，泵站司机王×关闭泵站，致使调整端头支架工作暂时无法进行。
　　　由于当时C＃支架侧护板也有问题，于是吴××与钳工王××便一起去处理。处理好后，听到载波电话里喊“143＃支架坏管已换好，送泵”。当液压泵运转后，吴××发现后部输送机前移，怀疑有人拉动后部输送机，便去架前检查，但架前无人。随后发现B＃支架控制后部输送机前移的阀把处于工作位置，吴××随即将阀把恢复到零位，并发现B＃支架右侧后立柱处有人，上前一看是端头支架工张××被挤在后部输送机电机与B＃支架后柱宽约70mm缝隙间。
　　　吴××立即喊班长白××等人用单体把后部输送机支开，将张××救出，发现张××头部被挤压严重，已经死亡。
　　　事故原因：
　　　事故调查组经现场勘查、调查取证，认定该起事故发生的原因是：
　　　（一）直接原因
　　　根据事故现场分析认定，死者张××为直接操作A、B组端头支架的操作工，工作过程中违反支架拉移程序，擅自在工作循环之外操纵后部输送机拉移油缸，且在泵站停止运转时，没有将操纵手把及时复位。由于泵站因换高压管路没有及时恢复运转，张××违反劳动纪律在后步输送机电机和支架间空隙休息时睡觉，泵站恢复运转后，拉移油缸动作将其挤压二物体之间，挤压致死。
　　　该人违章作业，违反劳动纪律，是造成该起事故的直接原因。
　　　（二）间接原因：
　　　1、现场安全管理不到位。在场的组长、班长、安全检查员没有及时发现张××违章操作和违反劳动纪律的行为，对班组人员现场管理不到位。
　　　2、技术管理工作不细致。在工作面回采过程中，对综采设备的管理没有制定详尽的安全措施，特别是泵站因故停止工作后，恢复之前对各操纵元件的状态缺乏全面细致的检查，造成设备误动作。
　　　3、对职工的安全教育不够。职工安全操作技能有待进一步提高、遵守劳动纪律的意识有待进一步加强