小青矿“2006.5.18”运输事故案例分析

小青矿“2006.5.18”运输事故案例分析
　　　2006年5月18日零点班，运输队铁道班班长刘×安排房×和隋××处理火药库至变流机室段铁道。5时该段处理完，当班带班副队长张××发现配车至主井大坑段铁道螺丝有松动的，就临时安排两人紧螺丝。5时45分左右，机车司机李××从S2拉回22个一吨矿车，机车行驶到配车门前停车，李××到配车取绳扣，配车调度于××指挥李××把这列车送到N1大巷（通风队仓库处），李××鸣笛起车，向N1行驶20米，发现前方100米处有人，就边鸣笛边前行。当车行驶50米时，司机李××发现机车有异常立即停车查看，发现铁道工隋××头部和身体在车外，腿在车下，随即到配车汇报，配车调度立即汇报运输调度，并组织人员将人抬出进行抢救，因伤势过重，抢救无效死亡。
　　　事故原因：
　　　（一）直接原因：
　　　1、死者安全意识淡薄，在处理铁道螺丝时蹲在道心，所处位置不当，而且背朝机车方向，不便于观察驶来的机车情况，本应听到机车声音或看到灯光，及时判断躲闪，反而判断失误继续作业。同时没有执行矿关于铁道工穿反光安全服的规定；也未按铁道工操作规程作业，在铁道上作业没有向配车调度汇报，没有在安全监护下作业，也没有设置安全警示标志，属违章作业，是这起事故的一个直接原因。
　　　2、司机李××在机车运行过程中没有认真观察了望，只注意到远处有人，没有认真观察附近区域状况，违章操作，导致将附近铁道上背朝机车方向拧螺丝的铁道工隋井泉撞伤致死，是这起事故的又一个直接原因。
　　　（二）间接原因
　　　1、运输队现场带班副队长张××安排临时工作有章不徇，违章指挥。安排铁道工处理铁道螺丝时没有通知配车调度，没协调好同一区域内多工种作业安全，管理不细；领工房×与隋××为同组作业人员，违反操作规程规定，在作业过程中远离隋××，没有起到监护作用，是导致事故的一个主要原因。
　　　2、运输队日常管理不到位，安排工作不细，粗线条管理，职工不执行操作规程，不落实矿规定（铁道工未穿反光安全服），沟通协调差，人员管理存在问题，是这起事故的重要原因。
　　　3、业务部门、分管领导对运输工作日常管理不到位，没有发现运输存在的问题。
　　　4、矿、队对职工