小青矿“1989.8.23”火灾事故案例分析

小青矿“1989.8.23”火灾事故案例分析
　　　1989年8月，开拓区为加快南一采区北侧401工作面由掘进三队施工的回风顺槽和掘进五队施工的运输顺槽的速度，决定开拓区机电队在运输顺槽安装一条420米的胶带输送机，代替矿车运输。8月23日白班安装完毕，在调试运转过程中拉紧装置的5千瓦电机烧毁。胶带输送机启动后电机转，胶带输送机松驰，打滑，不能运转。8月23日午后四点班，开拓区派机电队长带一名电工、两名钳工，拿5吨的链式起重机前去处理，在调试过程中发现胶带输送机过长割断四米，然后用5吨起重机代替拉紧装置，在试运转中仍然发现胶带输送机有些长，因为没有胶带输送机卡子，叫零点班处理。队长、电钳工于18时30分升井。19时左右掘进三队施工的回风顺槽放完炮出货打点(信号)，要求开动胶带输送机，胶带输送机司机邢××听点后开动胶带输送机，邢不顾运转是否正常，又没停止胶带输送机运输，开动胶带输送机于19时10分擅自脱离重要生产岗位，提前升井。胶带输送机在运转过程中由于胶带输送机松驰，5吨起重机实际上拉力不够，胶带输送机头主动轮旋转而胶带输送机长松弛、打滑、高速磨擦固定点致使胶带输送机起火；由于前后800米无人，失掉了及时发现和积极扑救火灾的机会。当掘进三队工人刘××和张×被烟熏后升井汇报已经是21时。局调度22时17分接到汇报并通知有关领导，主管生产的副局长、总工程师、安监局长以及局救护队于22时43分最先赶到矿，并立即同安监处长、掘进副总于23时赶到井下现场，组织积极抢救，而火势迅猛、越来越大，很快地将胶带输送机和巷道刹帮刹顶的木杆以及巷道周围煤壁燃着，火焰炽烈似如炉膛，大量的浓烟有害气体高温使400米深处施工的15名工人死亡。
　　　抢救事故大体分为三个阶段：一是直接灭火积极救人阶段，由于火势迅猛，巷道破坏严重，尽管全力以赴，终因难度过大、进度太慢失掉了救人的时间；二是两次注水彻底灭火阶段；三是排水、修复巷道、清理杂物、寻找遇难者阶段。15名遇难者最早是在9月12日19时45分于南一采区北侧401工作面运输顺槽机头处往里178.4米处，从矿灯认定是蒋××，最后是在11月1日20时30分于南一采区北侧401工作面回风中巷330米处，从矿灯认定是朱××。总共抢救事故70天，善后工作全部完成。
　　　事故原因：
　　　1、这次事故是岗位工人胶带输送机司机严重违犯劳动纪律、违犯操作规程、违章作业，将不具备运转条件的胶带输送机开动以后擅离职守，午后四点班于19时10分升井。当胶带输送机发生磨擦起烟后不能立即停止胶带输送机消除故障；当胶带输送机磨擦起火时不能立即扑救(因无人知晓)；当胶带输送机磨擦发生大火后不能立即报警处理，耽误救灾时机，以致酿成大祸，是这起重大事故的根本原因。
　　　2、这次事故也是干部违章指挥，强令指派未经培训，从未操作过胶带输送机的工人去当胶带输送机司机，是造成这起重大事故的重要原因。
　　　3、开拓区主要领导安全思想淡薄，施工和机电管理混乱，执行规章制度不严，劳动纪律观念松弛，在胶带输送机移设安装调试使用过程中缺乏严密的组织和具体的要求，是这起重大事故的主要原因。
　　　4、矿领导安全教育不够，职工培训抓的不力，自救器