蛇形山煤矿“1.25”顶板事故案例分析
二、事故发生单位概况
㈠煤矿概况
蛇形山煤矿位于涟源市枫坪镇观山村境内，始建于1984年，2008年7月由娄底市煤炭科学研究设计院进行了技术初步设计，其技改设计已经娄底市煤炭局于2008年8月18日以娄市煤生监[2008]198号文予以批复，安全设施设计由娄底煤监分局于2008年8月18日以娄煤安监[2009]26号文予以批复，煤矿技改工作已基本完成。
蛇形山煤矿共有股本金1579万元：刘应辉307万元，其他由彭玉平、曾孝文、周海祥、朱华庄、梁全德、颜如根、刘志清、吴中和8人各占159万元。
蛇形山煤矿由周海祥担任法人代表，负责对外协调;曾孝文担任矿长，负责矿井全盘工作;谢海球担任生产副矿长，负责生产布局、劳动力组织管理工作;曾孝贤担任安全副矿长，负责安全管理和安全培训工作;戴拾明任技术负责人，负责技术管理工作;谢超初担任防突副矿长，负责防突管理工作;由安全副矿长曾孝贤、生产副矿长谢海球和防突副矿长谢超初担任井下跟班矿长，分三班轮换下井在现场跟班;下设安检组，由周凤成任组长，配有4名安全员兼瓦斯检查工(谢有成、刘新根、谢新光和刘新建)。事故当班跟班矿长为谢超初，安全员兼瓦斯检查工为周凤成。煤矿共有职工89人。
蛇形山煤矿的《采矿许可证》(证号C4300002009121120051583)和矿长曾孝文的《矿长资格证》(43090305)和《矿长安全资格证》(08143010001286)尚在有效期内，《安全生产许可证》和《煤炭生产许可证》已过有效期，《工商营业执照》已通过年检。
㈡矿井基本情况
1、矿井开采技术条件
矿井开采龙潭组煤层，共含煤3层，2煤层为主采煤层。2煤层为黑色，粒状～条带状结构,半暗～半亮型煤，硬度小,脆度大,易碎成粉末,结构简单，厚1.1～2.1m，-120m水平以下平均厚1.67m，属稳定煤层。
2煤直接顶板为深灰色、薄层状砂质泥岩、泥岩，一般厚12m，顶板较为松软，随采随落，属1级顶板;老顶为灰色细砂岩，薄～中厚层状，不易垮落。2煤层直接底板为细砂岩，薄～中厚层状细砂岩，石英为主，较坚硬。
矿井2009年进行了瓦斯等级鉴定，根据湘煤行[2010]9号文件，矿井属煤与瓦斯突出矿井，该矿相对瓦斯涌出量为37.29m3/t，煤尘有爆炸危险性，煤层不易自燃。
矿井正常涌水量为5.5m3/h，最大涌水量为15 m3/h，水文地质条件属简单类型。
2、矿井生产系统
矿井采用斜井开拓。主斜井井口标高 +148.20，坡度32°，落底标高为-96.4m，全长462m，料石砌碴支护。风井井口标高+149.07，倾角为32°,落底标高为-96.48m，斜长463m，净断面为4.36m2，料石砌喧支护，在西翼一水平上区段(标高-210m)按设计布置有1122工作面。
矿井采用中央并列式通风方式，风井安装了两台YBK56-Ⅱ-4-№13轴流式通风机，配套电机额定功率为55kw。
3、矿井作业制度
矿井采用二班作业制：一班，8时-16时;二班，16时-24时。
㈢安全监管情况
2009年12月29日，涟源市人民政府组织有关部门对蛇形山煤矿进行技改工程竣工验收，验收时发现煤矿技改工程尚存在“1122工作面机、风巷高度只有1.4m”等17条安全隐患，责令矿井进行整改。2010年元月15日，涟源市煤炭局吴设光和宋全明一行4人再次对蛇形山煤矿技改工程进行验收，验收时发现存在“1122工作面机巷断面不足”等共计10条隐患，责令煤矿进行整改。
㈣事故地点概况
事故地点发生在1122工作面机巷。1122工作面是矿井技改工程首采工作面，于2009年9月30日布置完毕，尚未试采。1122工作面位于矿井西翼一水平上区段3石门和4石门之间，开采2煤层，此处2煤层倾角450，煤层厚度1.3m。
1122机巷标高-208m，全长42m，采用梯形木棚(四门衬)支护，巷道高1.3m、宽1.1m，铺设了一台5.5kw的V型刮板运输机。
针对2009年12月29日涟源市人民政府验收时指出的1122工作面机巷断面高度不够的问题，蛇形山煤矿于2010年元月6日编制了《蛇形山煤矿1122机巷断面扩大维修安全技术措施》准备进行扩修，扩修后机巷高1.6m，宽1.6m，仍采用木支护。扩修安全技术措施没有组织施工人员进行贯彻学习。元月7日开始进行扩修施工，至事故发生时，该巷道已扩修20m。
(详见附件4：事故现场示意图)
㈠事故发生经过
2010年元月25日20时，防突副矿长谢超初主持召开进班会。当班进班8人，分2个地点作业：-300m水平井底水仓砌碹作业3人，1122工作面机巷扩刷维修作业3人(大工匡应,小工周光从,曾建兵),管理人员2人(带班矿长谢超初，安全员兼瓦斯检查工周凤成)。
20时30分，作业人员乘坐人车开始下井。21时，匡应、周光从和曾建兵到达1122工作面机巷作业点，大工匡应负责扩修，小工周光从负责搬运材料，小工曾建兵负责在-210南大巷推车。21时10分，带班矿长谢超初和安全员兼瓦斯检查工周凤成到达1122工作面进行检查，检查时看到维修巷道前方出现3处顶梁折断，大工匡应正在进行扩修(扩修时一般采用直接拆除原有支架)，维修完的巷道支护整齐，进行了抬栌加固，巷道完好。谢超初交待完安全注意事项并在此处盯守20分钟后前往-300m水平水仓扩修工作面进行检查。
23时30分，小工周光从第四次搬运坑木进入行人上山2m处时，听到1122机巷传来“轰隆”声，心想里面可能出事了，便跑到机巷扩修地点查看，看到机巷作业点被垮落的矸石堵塞，大工匡应被冒落的矸石掩埋。
至此，事故已发生。
㈡事故救援情况
事故发生后，周光从立即跑到运输大巷找到推车工曾建兵，告诉他1122机巷出事了。然后两人又立即去外面找人来救援。周光从在-300水仓处找到了值班矿长谢超初和值班长(兼瓦检员)周凤成，向谢超初和周凤成报告了事故情况，谢超初立即组织人员赶到1122机巷进行救援，同时安排人员到行人下山信号室打电话向地面报告了事故情况。
23时30分，地面接到事故报告电话后，生产副矿长谢海求和安全副矿长曾孝贤带领5名防突队员于1月26日0时10分赶到事故地点参与抢救。
抢救人员采用强行出矸的办法施救，在支好二架支架、出矸12车后发现冒落区里面有矿灯光，抢救人员轮流作业继续清挖，支好第三架棚子并抬好一付栌后，又继续出矸6车后找到了匡应，匡应被一付边栌卡住颈部仰卧在巷道的右帮，其头朝外，没有了呼吸。11时30分匡应救出，救出时身体没有外伤，人已死亡。
四、人员伤亡及直接经济损失
本次事故共造成1人死亡(详见附件1)，直接经济损失34万元(详见附件3)。
五、事故原因及性质
㈠事故直接原因
1、1122机巷沿2煤布置，顶板为泥岩、砂质泥岩，抗压强度低;1122机巷于2009年9月30日布置完成，由于顶板压力大，维修不及时，部分支架出现断梁折柱，具有极大的冒顶危险性。
2、大工匡应维修作业时违反操作规程，在没有采取抬栌、架设前探支护等方式加固维修地点支架情况下，违章撤除原有支架抬栌，使得巷道顶部松动离层的矸石突然冒落，将其当场压埋致死。
㈡事故间接原因
1、顶板管理不到位。一是巷道维修时，没有安全生产管理人员现场盯守;二是没有按照批准的技改设计施工，技改工程首采工作面的机巷仍使用支撑力小的木支护;三是扩修作业当头只安排一名大工维修作业，没有安排专人观察顶板及支架变化情况;四是平时对职工违章作业行为处罚力度不够。