华润煤业公司综采队“2009.3.24”工伤事故案例分析

华润煤业公司综采队“2009.3.24”工伤事故案例分析
  一、事故发生时间:2009年3月24日7时30分
二、事故发生地点:201综采工作面             三、事故发生经过:
3月24日零点班,201综采工作面在7:30分左右因前溜上窜后溜放煤、石头较大而导致断转载机链,连接时由于当时处于二处断链,机尾处也断开,所以接链时分两个小组分别接二处接口,在机尾处需打开盖板螺丝进行连接,该处由江某某负责郝某某等人作业,当时郝某某由于盖板螺丝锈蚀不易松动,所以跪在盖板上一只脚踩在转载机里作业,另一小组由孙某某带队梁某某等人参加,在转载溜机头处接链采用单体柱顶链进行连接,在未与另一小组联系的情况下紧链,造成郝某某被单体顶链拉紧过程中挤在链与转载溜槽帮内导致郝某某左脚小趾轻微骨折。
四、事故原因分析
1、采煤队包括对干、班组长仍是重生产轻安全,各班组都出现下井后紧紧张张一味的追求产量;在重点环节上近期多次出现不安全确认;本次断链二次无信号开车、二个小组同时作业,里外小组互不联系各干各的,在安排接链作业时就存在着盲目作业,未进行重点强调和危险源预测、或里外同时接链可能出现的配合协调问题,谁先谁后的问题等操作程序的统一安排;是导致事故发生的主要原因之一
2、江某某、郝某某等人在现场作业时本人站位存在不合理,出现螺丝难卸或操作不方便时未采取铺木板等措施;或确认外小组在干什么就盲目一只脚蹬在转载机里作业的不规范作业行为也是本次事故发生的主要原因之一。
3、孙某某小组在机头紧链时,明知机尾也同步作业,未通知人员撤出、不进行安全确认就进行作业,存在协调组织上的严重不到位和作业时不安全确认就盲目作业的严重违章行为;也是本次事故的主要原因之一。
4、采煤队针对近期的多起违章作业不加强自身管理,在近期曾因安全责任落实不到位较大违章频频发生,旬例会安全科进行过失误、罚款处理,当日零点班安全矿长又专门针对采煤队的安全意识需提高,多次“三违”需反思做了多方位的强调,采队领导层仍未引起重视,不进行认真的反思,不从内部查找不足,你管你说、我行我素,也是本次事故发生的主要原因之一。
5、在安全监管上,当班出现这么多的不规范作业,安全员、跟班科长未进行制止任其作业,也是本次事故发生的间接原因之一。
五、事故责任认定:
1、跟班队长孙某某现场组织不到位,未进行统一的协调安排,现场作业时不进行安全确认,负现场主要领导责任。
2、班长江某某盲目接链不采取防护措施,对于作业人员站在溜里不制止,班组作业未进行统一程序安排和重点强调,负现场领导责任。
3、作业人员郝某某自我防范意识差,明知站位不合理也未主动采取措施,导致事故的发生。
4、采煤队长针对长期存在重生产轻安全行为,安全部及各级领导多次警告不以为然,内部管理存在重生产轻安全问题引不起高度重视,负主要领导责任。
5、跟班安全员、跟班科长对现场多环节手指口述安全确认执行不到位,不进行制止,负现场监管责任。
六、采取的防范措施及汲取的事故教训:
1、各科队要以本次事故为教训,认真反思我矿往年发生的各类事故哪一次不是因不执行安全确认违章而造成的,所以要求各科队认真查找自身的不足,查找自己在施工过程中是否存在类似的行为,并结合各项自查活动查找自己环节上的缺陷和不足,是否存在类似的不负责任人员,真正自主解决问题并且改正问题才是我们的根本目的所在。
2、采煤队要狠抓干部职工队伍建设,从队组级领导的安全意识提升上下功夫,树立煤矿工作不抓安全的干部不是好干部,发生事故单位的领导就不称职是罪人的理念,并且要求采煤队要针对近期的几起违章,逐一组织相关人员进行反思,使他们能认识到“三违”行为的危害性,确实通过这起事故使干部职工队伍安全意识有一个改变。
3、今后特别是各级管理人员、安全监管部门要对现场各类的不执行手指口述安全确认的行为一经查处,严肃重处绝不姑息。
4、全体职工要通过这起事故的处理和分析,深刻反思自己岗位、自己的身边以及自己是如何执行了手指口述安全确认的,遇到不执行手指口述安全确认的行为你持什么态度,只有树立安全工作人人抓和自觉抵制“三违”的良好风尚,确实做到在我身边无事故、我在班中不违章的安全意识,我们的安全才能得以保障,安全目标才能够实现的