综采安装队“2013.3.8” 绞车钢丝绳绳头伤人事故案例分析

综采安装队“2013.3.8” 绞车钢丝绳绳头伤人事故案例分析
         一、事故发生时间：2013年3月8日11时左右
二、事故发生地点：1201风巷          三、事故发生经过：
2013年3月8日八点班11时左右，综采安装队在1201风巷进行回柱作业，回柱过程中，班长王某某等人利用绞车通过起吊锚索上悬吊的起吊轮起道，因起吊轮位于顶板上，绞车钢丝绳吃力拉紧后将单体柱底部的绳套带起滑向单体柱中部，绳套受到向上的力后向单体柱中部滑动速度较快，而绞车的运行速度相对较慢，一松一紧导致连接绞车钢丝绳绳头和绳套的连接钩脱落，绞车钢丝绳绳头受力弹回打在王某某右腿小腿上，造成王某某右腿小腿骨折。
四、事故原因分析
1．回柱时连接使用开口环，在绳套上滑时钢丝绳绳套窜出开口环，使钢丝绳绳头强力回弹，是本次事故发生的直接原因。
2．王某某站位错误下达启动绞车命令，是本次事故发生的主要原因。
3．回柱作业时，钢丝绳穿过顶板的起吊轮进行回柱，是本次事故发生的另一主要原因。
4．小绞车司机成某在王某某不撤到安全区域，听从王某某指挥启动绞车回柱，是本次事故发生的间接原因。
5．现场作业人员互联保不到位，是本次事故发生的间接原因。
6．综安队跟班队长成某某现场监管不到位，是本次事故发生的间接原因。
7．跟班安全员现场监督不到位，是本次事故发生的间接原因。
8．综安队对员工的安全培训教育力度不够，个人安全防范意识不强，是本次事故发生的间接原因。
9．生产技术部在审批规程措施中对回柱具体操作过程要求过于简单，对是否可以绞车回柱和绞车回柱具体操作过程没有提及，是本次事故发生的间接原因。
10．调度室对辅助运输设施操作人员的培训管理、操作监管不到位，是本次事故发生的间接原因。
11．安监处对现场安全监管不到位，是本次事故发生的间接原因。
五、事故责任认定：
1．综采安装队员工王某某对本次事故负主要责任。
2．综采安装队员工宋某某、任某某、秦某某负有互联保责任。
3．综采安装队跟班队长成某某负有现场监管责任。
4．综采安装队队长王某某、书记李某某负有领导责任。
5．跟班安全员苗某某现场监管不到位，未能及时、有效制止班长违章指挥，负有现场监管责任。
6．生产技术部和调度室对本起事故负业务保安责任。
7．安监处对本起事故负有安全监管责任。
六、事故防范措施：
1．在使用小绞车回柱等强力拖、拉作业时，严禁使用开口钩、环连接。
2．各单位要从作业规范、人员站位、岗位标准和互保联保等方面加强员工安全教育，提升员工全面素质，确保员工能从我要安全向我能安全、我会安全方面提升。
3．各单位要重点加强非常规作业的危险因素辨识的培训，跟班队长在班前会上安排工作任务时一定要把人员站位及每一个作业程序详细说明清楚，做到超前防范。
4．各生产业务部室在审批规程措施中必须点、面兼顾，从现场、从实际出发，做到规程措施编制全面、详细、具体。
5．各单位要加强员工安全教育，增强安全意识、互保联保意识的培养、杜绝违章指挥，提升员工自主保安能力，进一步提高员工安全综合素质。
6．各单位要积极开展“四不伤害”活动，使员工牢固树立“安全第一”的思想，从源头杜绝“三违”行为。
7．各单位要认真吸取本次事故教训，举一反三，安排工作时必须详细告知作业人员安全注意事项，加强事故预防。
8．各单位员工应加强学习本工种操作规程、岗标和各类安全常识，严禁冒险蛮干，杜绝此类事故再次发生。
七、汲取的事故教训：
通过这次事故，使我们认识到违章作业的严重后果，在今后的工作中要严格按操作规程操作，按标准规定正确使用，员工要充分认识到安全工作是我们自己的工作，安全工作做不好首先受到伤害的是我们现场作业人员，摆正安全与生产之间的关系，创造良好的安全工作环境。