潞宁公司“2013.9.27”火灾事故案例分析
一、事故发生时间：2013年9月27日17时30分左右
二、事故发生地点：22109运巷绕道第四道风门顶框充填处 三、事故发生经过：
2013年9月27日8点班，安通队跟班队干贾某某带领职工李某某、李某某、宫某某、王某某、陈某某、韩某某、葛某某、王某某等9人在22109运巷绕道车场对第四道风门进行维修。根据现场挑顶情况，在风门顶部垒3层砖后嵌入用皮带制成的长约3200mm、高约200mm的空心框架。约13时50分，职工王某某开始在框架内填充了“尤洛卡”尤乐速喷1号材料用于预防风门再次受压变形。14点50分左右充填工作完成，跟班队干贾某某在进行施工质量和安全检查，确认无异常的情况下向队部进行了汇报，随后组织人员清理现场并于15时30分离开。当日下午约16点06分左右，调度员皮某某、监测监控值班人员任某某发现总回1#测风站CO超限报警，随后立即通知公司各业务科室及公司领导。通风副总经理曹某某立即安排郭某某入井进行查看。约17时30分，确认为22109动巷绕道车场第四道风门发生着火，并沿风流方向引燃总回风巷的瓦斯抽放管路。
1、22109运绕风门填充的尤乐速喷1号材料产生的热量散发不及时引燃煤体，燃烧的煤体沿风流方向引燃位于总回风巷的瓦斯抽放管路，造成着火区域扩大，是该起事故的直接原因。
2、22109运巷绕道风门维修方案中对尤乐速喷1号材料用于填充材料使用时可产生高温、具有可燃性等危害因素考虑不全面，现场安全监护及防范措施不到位，也是该事故的主要原因。
3、《22109运绕风门维修安全技术措施》在编制时缺少具体施工工艺和具体使用要求，将表面喷涂防护材料作为填充材料使用，也是该起事故的主要原因。安全技术措施存在审批把关不严格，也是该起事故的主要原因。
4、非正规作业管理不到位，未纳入变化管理，未按照分级分类要求安排跟班人员，致使业务指导及业务监管不到位，也是该起事故的主要原因。
五、采取的防范措施：
1、凡涉及到“一通三防”工程和其他充填性作业不准使用化学加固、充填材料;如必须使用时，要严格执行《潞安集团公司化学加固、充填材料使用暂行规定》。严格按照集团《关于加强自燃发火矿井管理规定》、《关于矿井“一通三防”管路铺设管理规定》对我公司穿煤层主要巷道、硐室、绕道、皮带机头附近巷道和进行及时进行锚喷处理和对瓦斯抽放管路按期更换。
2、进一步强化作业规程、安全技术措施的编制、调研及审批程序，确保现场作业源头安全。进一步完善非正规作业管理规定，明确非正规作业种类、级别及编制、审批安全技术措施具体要求，严格执行集团公司关于非正规作业管理的相关规定。
六、汲取的事故教训：
1、各级人员要牢固树立“安全第一、绝对第一”思想，切实把安全工作摆在首要位置来抓，彻底改变盲目蛮干的做法，彻底摒弃图侥幸、撞运气的省事、惰性思想，坚决将“安全第一”理念根植于每个人的心中、落实在实际行动中，坚决预防和遏制同类事故发生。
2、强化业务保安责任制落实，尤其针对业务范围内的变化环节、非正规作业要及时跟班进行技术指导并监督作业规程、安全技术措施现场执行，把控现场变化因素及时调整或变更施工工艺及处理措施，确保业务保安到位。
3、加大安全监管队伍管理，提升安全监管能力和水平;彻底打击管理性的违章指挥行为、习惯性违章操作行为、盲目性的管理违章行为等，决不姑息，坚决执行好反“三违”零容忍制度。