马村煤矿“7.19”运输事故案例分析

一、事故经过：
2002年7月19日，采煤一队零点班在113514工作面回采，早班9时左右，班长安排张某某帮机头小组打柱子，工作完成后曹某某让张某某到工具房交工具准备升井。因验收员发现该组有3根支柱迎山不合格，验收员准备交早班处理，曹某某考虑到要扣产量，就独自调整支柱迎山角，当调整顺槽溜子机尾支柱时，拔柱过程中不慎跌倒在运行的顺槽溜子机尾上，被拉到工作机头与顺槽溜子搭接处挤压致伤。工作面溜子司机发现以后，立即给顺槽溜子司机摇灯停机，停机后将曹某某救出，送局医院经抢救无效，于当日14时40分死亡。
二、事故原因分析：
1、直接原因：曹某某工作不慎跌倒在运行的顺槽溜子上，被拉至工作面溜子机头，挤伤致死。
2、重要原因：
（1）独立回柱，违章作业。对周围的工作环境未认真观察，站立位置不正确，拔柱过程中，用力不当，跌倒在运转的溜子上。
（2）顺槽溜子机尾偏长，缩短不及时。
（3）工作面溜子与顺槽溜子无信号联络装置，致使顺槽溜子未能及时停止运转。
3、间接原因：
（1）对职工的安全教育不够，技术素质低，辨险识险能力差。
（2）现场安全监督、生产管理不到位，现场失控。
三、事故点评：
这起事故发生的原因是多方面的，而最主要的原因是作业人员在无任何监护的情况下违章作业。结合这起事故，从以下几个方面做一点评：
1、发生事故的班组属于零点班，而发生事故的时间在早班9时左右，职工作业时间长达9个小时，身心疲惫，注意力分散，自我防范意识相对较差；对周围环境的观察必然不细、存在许多漏洞，对违章行为的意识较差；在作业过程中因体力下降容易出现失误，发生失误时的自救能力相对下降。所以，缩短职工的劳动作业时间，是预防事故的一个重要途径。
2、事故当事人在已经疲乏的状态下，单独作业，无任何监督、监护措施，操作者出现失误和违章，得不到及时纠正；发生事故得不到及时救援和帮助。当班验收员虽然将事故地点的支柱调整工作安排给了早班，却未将该项工作真正落到实处。在安排工作后，未进行现场监督，致使曹某因担心扣产量而单独、违章作业。所以当班验收员应负监督不力之责。
         3、在早班还未进入工作面，支护作业还未结束期间，工作面刮板输送机却在正常运转。