二矿区采矿一工区谢某溜井坠落死亡事故案例分析
2013年10月29日10时30分，二矿区采矿一工区值班长、铲运机司机谢某(男，43岁)在1078分段1#矿石溜井因站在溜井堆矿上捡拾杂物随矿石下落坠入溜井而导致死亡。
一、事故经过：
2013年10月29日7时30分，采矿一工区当班值班长、铲运机司机谢某(甲)主持点名排班，排班结束后，谢某下井到了1058分段Ⅱ盘区，对现场进行了检查。大约9：20，工区党支部书记叶某等三人在1058分段Ⅱ盘区休息硐室看见谢某手里拿着皮尺走进了硐室。9：45左右，工区接料员张某在1078分段Ⅰ盘区油料存放点打扫卫生时，看见谢某在溜井口矿石堆上捡杂物，进出两次。
10:00左右，1078分段Ⅰ盘区台车司机张某在FA1进风井岔口遇见谢某，谢某对张某说：“我出去叫铲运机清底。”说完后张某就从采场出来开台车去热洗，谢某去2#川进行检查。
10：20左右，谢某从采场出来看见铲运机司机杨某，安排他去67#进路底清，说完就出去了。随后杨某驾驶铲运机对67#进路进行了清底并将铲斗内矿石倒在了溜井口的堆矿上。在杨某驾驶铲运机推矿期间，正在油料存放点打扫卫生的张某感到烟大比较呛，于是从油料存放点出来到了食堂，看见谢某在填写记录，又到了FA1进风井口休息，在休息的过程中，他看见铲运机进了四分层。
10:30左右，卡车运输工区派了两台车开始拉1#溜井的矿，拉了4车后，有大块把漏斗给堵了，卡车运输工区值班副主任高某向Ⅰ盘区打了电话。
10：50左右，党支部书记叶某刚从1058分段上到1078分段Ⅰ盘区食堂接到电话后，就安排劳务人员杨某、安全员刘某去找谢某。杨某、刘某就分别到FC盘区、Ⅰ盘区、维修硐室等地去找谢某，结果没有找到。于是，叶又安排人员到1000米漏斗等处寻找还没有找到，就对1#漏斗进行了处理。
大约12:30左右，工区又对Ⅰ盘区、FC盘区以及1058分段的所有作业面、假坑道、洗车硐室、维修硐室、变电所等偏僻的地方进行寻找，一直到下午两点多还是没有找到谢友权，于是，打电话向矿调度室进行了汇报。15:00左右，矿调度室接到电话后，立即向矿领导进行了汇报，同时也向公司安全环保部进行了汇报。矿领导接到报告后，立即召集会议，分析、制定措施，并根据采矿一工区现场提供的线索，决定组织人员立即对1#溜井口进行挖井，同时扩大搜寻范围，但仍无下落。
10月30日凌晨3点多，矿领导决定采用对1#溜井放矿的放矿的方式找人。7：05左右，当放第94车矿时，谢某的身体随着矿石被放了出来，因重度全身多发挤压伤、窒息，已经死亡。公安人员对其进行了照相和初步尸检后，并立即将谢友权送往职工医院。
二、事故原因
1、谢某站在溜井对矿上捡拾杂物随下落的矿石一同坠入溜井是导致事故发生的直接原因。
2、谢某本人作为工区值班人员，安全意识淡薄，一个人站在溜井口的堆矿上捡杂物，并且未系安全绳，严重违反《二矿区溜井安全管理办法》第十七条第三款第一项“不得单人进入溜井周边区域。”和第四项“测查井内情况按特殊作业管理规定进行，确需用肉眼观察时，系好安全绳。”之规定，是导致事故发生的主要原因。
3、工区对溜井及溜井联络道管理不到位，严重违反《二矿区溜井安全管理办法》第十八条第二款“保持溜井及联络道周边区域畅通，发现杂物及时清理”之规定。不但在溜井口堆满了矿石，还在溜井口外堆了矿石是导致事故发生的重要原因。
4、工区管理人员平时对员工的安全教育、“红区”管控落实不够，谢友权单人进入溜井口且未按规定系安全绳，严重违反二矿区相关安全管理制度和“红区”管控相关规定，反映出一工区员工在日常的工作中还存在违章行为，工区存在明显的管理漏洞和缺陷是导致事故发生的间接原因。
1、根据事故暴露出的问题召开了专题安全会议，逐项制定了整改措施，要求将会议精神传达到每位员工。同时要求各单位举一反三，从中认真吸取教训，狠抓各项安全责任的落实，对作业现场进行查危补漏，堵塞安全管理漏洞，制定预防预控措施，确保各项安全管理责任落实到位，杜绝类似事故的重复发生。
2、各单位领导班子要对单人单岗作业的安全管理要引起高度重视，在岗位设置上要尽量避免单人单岗作业，特殊原因或特殊岗位不能避免单人单岗作业的，要采取针对性的刚性管控措施，防范意外事件发生;及时了解掌握当班下井人员的工作状况和动态，确保各层级人员管控到位;加强升、入井人员的安全管控，确保能够及时了解掌握井下作业人员的入、升井状况，确保人员处于可控状态。
3、各单位要结合生产组织特点，高度重视互保联保制在安全管理过程中具有的重要作用，严格落实员工联保互保、结互保对子等要求，明确联保互保职责，细化联保互保的工作机制和流程;进一步梳理单人单岗作业范围，完善值班人员活动范围的监督机制，完善管控措施。在日常安全管理过程中，严格遵守并落实“一人作业，一人监护”的安全管理规定。
4、各工区要根据不同岗位人员的工作职责，对其工作的三区范围进行界定和划分，任何人员不能进入职责范围以外的区域，特殊原因需要进入的必须采取区域准入许可和安全距离控制等有效安全管控措施后方可进入。
5、技术质量室负责对溜井口安全防护门的设计，各单位要根据设计自行安装，必须于11月14日之前安装到位，并实施上锁管理，铲运机出矿时，防护门必须由铲运机司机开启，出矿结束后要立即关闭上锁，门锁钥匙由铲运机司机保管。
6、加强职工和外来劳务人员对“红区”管控、保命条款的学习和掌握，成立“红区”管控、保命条款掌握情况抽查小组，定期不定期在1672平硐刷卡大厅对下井人员进行抽考，对“红区”管控、保命条款不熟知的员工禁止下井，并按相关规定进行通报和考核。对外单位不熟知的员工，及时送达工作联系函;
7、组织各采矿工区、掘进返修工区、动力通风工区等领导针对“红区”管控措施进行了探讨，对“红区”内危险有害因素重新进行了识别，对危险有害因素告知和准入条件的内容进行修改，决定在分段道盘区岔口、溜井联络道、采场各作业进路口分别悬挂相应的“危险有害因素告知和准入条件”警示牌。
8、按照“五阶段”安全管控模式的要求，依照《金川集团有限公司规范车间、班组安全管理模式指导意见》，加强各工区规范化排班、交接班和各种记录的规范填写。
9、各单位和外来施工队要加强对员工的安全教育和各项安全管理制度的学习，熟悉掌握“红区”管控和保命条款，严格执行“车动人不动、人动车不动”“人见车避让、车见人停让”的相关规
四、事故教训
近年来，公司和二矿区为加强溜井管理，防止事故的发生，对溜井管理制度进行了进一步的修订和完善，制定和出台了红区管控措施与保命条款，要求职工在生产作业的实际工作中认真加以执行，而且在安全防护设施建设上也下了很大的功夫，应该说，这些规定和措施只要得到了落实，安全生产是应该能够得到保障的。问题是，这些制度和规定是否真正得到了落实，连一个有多年井下工作经验的值班长都可以这样置溜井管理制度与红区管控措施于不顾，冒险站在溜井堆矿上捡拾杂物，可想而知，我们在制度建设上，特别是在执行制度上还有很长的路要走，教训深刻。