回坡底矿洗煤厂“8.26”排矸上站变压器室触电事故案例分析
2010年8月26日8时59分，回坡底矿洗煤厂水电队发生一起触电致人死亡事故。
一、概况
回坡底矿洗煤厂原设计入洗能力为150万吨/年，经过改造后，现已达到年入洗原煤185万吨。主要入洗本矿井10#原煤和三交河矿2#原煤。
二、事故经过
2010年8月26日早八点班，水电队由队长孙某某主持召开班前会，当班出勤17人。班前会安排检修组4人负责检修工房搬家;水暖组3人负责水暖组工房搬家;王某某等3人负责调度室电子屏检修;贾某某等2人一组巡查设备;高压配电室由杨某、王某2人值班，水处理站由张某某(死者)等2人正常值班;并强调在工作中的相关安全注意事项。
约8点左右，张某某到矿大门口饭店叫出租车司机，往水处理站和排矸上站变压器室拉灭火器，然后开车到主厂房高压配电室拉了8个灭火器，先往水处理站送了四具，然后往索道上站配电室送了四具。到了上站，张某某将高压配电室和变压器室门打开，并各放了两具灭火器，然后用干拖布把高压配电室地面拖了一遍，拿上棉纱往变压器室走，并告诉司机师傅说我收拾一下就走，司机师傅到车跟前看车，约2-3分钟，听到张某某叫了一声，司机师傅马上走到变压器室门口，看见张某某在变压器后慢慢蹲下后倒地，随即喊人，在车库见到推土机司机胡某某，告胡某某说张某某被电打了，胡某某和司机师傅一起跑到变压器门口，发现张某某已躺在地上。胡某某立即汇报(8：54分)调度员，调度员立即通知水电队长、书记、跟班队干、调度主任、当日厂值班长、机电科长、安全办主任，同时调度室主任汇报厂长、书记、总工、副厂长立即赶往事故现场。9：10分到达现场发现张某某倒在变压器后。调度室主任9：13分汇报矿调度值班员。
根据事故现场勘查及分析：张某某利用随身携带的变电所钥匙打开变压器室，发现变压器瓷瓶器上尘土较多，为防止放电，随即明知变压器带电而未采取停电措施就对瓷瓶器下部用棉纱进行清扫，左手小拇指触到瓷瓶器上部被电击身亡。
死者基本情况：张某某，男，1957年8月24日出生，原籍山西平定县人，1975年辛置矿参加工作，2004年9月调入回坡底矿洗煤厂，为回坡底矿洗煤厂水电队水处理站带班长，并负责排矸上站高压配电室及线路巡查工作。
三、事故原因
根据事故取证与调查分析，认定：事故类别属机电事故(触电伤亡事故)，事故性质属责任事故。
(一)直接原因：死者张某某违章带电操作。
(二)主要管理原因：
1、洗煤厂水电队对无人值守要害场所管理不到位(钥匙未在值班室进行保管)、职工培训教育不到位、高压检修措施落实不到位、巡查制度落实不到位。
2、洗煤厂机电科业务保安责任落实不到位、安全科监督检查责任落实不到位。
3、洗煤厂总工程师、生产副厂长、支部书记、厂长、回坡底煤矿矿长、书记日常管理不到位。
四、事故点评
这是一起典型的因违章作业而造成的死亡事故，职工安全意识淡薄，暴露出我们在培训教育工作中和安全管理方面的漏洞与不足。
1、要害场所管理不到位。作为高压设备要害场所，变压器室的钥匙未进行统一保管，任由一人可以随意拿取并进入到要害场所危险区域。需要进一步采取措施，严格执行要害场所管理制度，加强规范要害场所的管理。
2、作业场所隐患排查治理工作不到位。坚持隐患不处理不生产，防护不到位不生产，作业现场切实做到“四无”、“五不漏”，确保生产环境安全可靠。
3、职工培训教育不到位，安全意识淡薄。
(1)由于培训教育的缺失致使该职工无视要害场所管理制度、高压设备巡视等制度规定，在无人陪同监护的情况下独身进入要害场所的危险区域。
(2)由于安全意识淡薄，业务知识欠缺，最终该职工因自己的胆大无知而付出生命的代价。该职工在无人监护情况下进入要害场所危险区域，且明知变压器带电运行，不顾安全距离要求而违章接近并接触设备进行检修，导致悲剧发生。
4、日常管理松懈，职工互保工作流于形式。事故发生反映出基层管理松懈，班前会安排张某某(死者)等2人在水处理站值班，可张某某却留下另一人值班，自己独自去送灭火器，而留下的值班人员也没有及时制止张某某这种即将发生违章的行为。要求加强基础管理，提高职工的自保互保意识和能力。