二矿区机械化一工区王某车辆伤害事故案例分析
2006年11月16日9时15分,在二矿区机械化一工区车工王某(男,30岁)厂房内发生一起因勾车将在场挤伤的安全事故。
一、事故经过
2006年11月16日白班,二矿区机械化一工区派班安排C-03#铲运机司机李某甲出车清理垃圾。由于气温低,铲运机启动几次都没有成功,班长朱某就安排电工张某协助李某甲采用勾车的(借助其它车辆的电瓶启动铲运机)方法启动C-03#铲运机。李某甲就找到返修工区的司机张某和开C-16#铲运机的三工区铲运机司机李某乙,让他们帮忙勾车。李某甲让李某将其驾驶的C-16#车停在与C-03#车尾部相对处进行勾车。由于勾车线不够长,李某乙又将C-16#车开停到两车尾部相互交错的位置。电工连接好线,启动,结果C-03#车还是没有启动起来。于是他们先将C-16#车熄火,又找来车工王某、司机张某对C-03#车右侧进气管作点火助燃启动。电工张某重新接线时,王某站在两车中间靠C-03#车电瓶位置。9点15分左右,C-16#车突然启动并向后移动了0.5米左右,将车工王某挤在了两车中间,被挤伤的王某随即倒在了地上。经现场人员抢救并送往职工医院后,王某本确认为:1、右胸腔积液,皮下积气;2、右肩胛骨骨折;3、右肋骨2、3、4、5骨折;4、胸骨骨折。
二、事故原因
1、李某乙在C—16#车和C-03#车中间有人接线的情况下突然启动,使车后移0.5米,车工王某在C—16#车突然启动的时候正好站在两车中间是导致事故发生的直接原因。
2、C-16#铲运机司机李某乙配合勾车,停车后不掩车,在没有听到动车指令的情况下,擅自启动并移动车辆,启动前又未鸣笛,以至移动车位后将站在两车中间的王某挤伤是导致事故发生的主要原因。
3、作业人员在没有勾车规定,没有明确方案措施和指挥的情况下违章“勾车”作业,也是导致事故的主要原因。
4、受害人王某安全意识淡薄,防范意识差,将自己置身于两车夹空的危险之中,是导致事故发生的重要原因。
5、机械化一工区安全管理粗放,安全教育和现场管理不到位:①日常允许勾车,却没有勾车的任何规定;②班长只叫去勾车,却对安全、指挥等方面的措施事项只字未提;③现场无人监督管理;④作业人员多重违章,制度规程教育贯彻不到位。以上是事故的间接原因,也是导致事故发生的重要因。
三、防范措施
1、要求无轨设备人员严格执行无轨设备安全运行管理规定,在铲运机电瓶电量不足无法启动的情况下,更换电瓶,禁止用勾车方式启动车辆。
2、检修作业时必须明确各工种人员的职责,在作业过程中严格按照操作规程进行作业,认真落实保护措施,主动协调与配合其他工种,做到不安全不作业。
3、多工种进行交叉作业时,必须指定现场安全负责人。现场负责人要统一指挥、部署和审核作业方案,做好现场组织协调工作。
4、加强对无轨设备操作和维修人员的安全知识和技能培训,提高无轨设备操作人员和维修人员的安全意识和防范意识,促使其严格遵守规章制度。
5、作业现场安全管理人员,对本班进行的检修作业的安全措施必须进行审核并现场督促落实。
6、机械化一工区要加强安全管理,组织员工系统学习日常性多工种交叉作业的组织方案和安全措施,提高检修作业人员的安全意识和防范能力。
四、事故教训
勾车作业本身就是一种违规的作业方法,既然在特殊的情况下采用的勾车启动车辆的办法启动车辆,因为涉及多人交叉作业和两台特种设备配合启动,又不指定临时安全监护人,统一指挥,就是违章作业中的违章作业。在这起事故经过中,我们看到的是没有采取任何措施,现场一轰而上,七嘴八舌,杂乱无章。在这种管理混乱,作业无章的局面下,事故就成了不可避免的结局,如果都这样,我们还制定安全管理制度和安全操作规程何用呢?