回坡底煤矿“6.25”运输事故案例分析
2007年6月25日15时，在汾河焦煤公司回坡底矿副斜井井底车场绞车硐室发生一起绞车运输事故，造成1人死亡。
一、矿井基本情况
回坡底煤矿位于山西省洪洞县北西部和汾西县西南部，其行政辖区大部分为洪洞县刘家垣镇，东部部分地区属于汾西县和平镇，跨洪洞、汾西两县，企业性质为股份有限公司。该矿生产能力为110万吨/年，开采煤层为10#、11#煤层。
二、事故经过
2007年6月25日8点班，运输区出勤21人，其中井底车场3人，西区6人，井口3人，矸石山坡下1人，矸石山8人。班前会由运输区长康某某主持。带班长郝某某在班前会结束后，在井口与上班带班长陈某某行了交接班，安排小组长郝某某、绞车司机刘某某(死者)、挂车工张某某三人在井底车场负责当班工作。小组长郝某某与上班小组长翟某某在井底车场进行了交接班后的安全检查，于7时10分左右开钩，进行出渣作业。到8时30分左右，出了七钩后停钩，开始组织井底的文明生产。直到下午14时50分左右，开一队上部车场渣车满，开一队推车工董某某、武某某与井底车场小组长郝某某联系，要求向井底车场调车。由绞车司机刘某某开车，郝、武、董三人将井底车场11.4KW绞车空绳拉到950风门前十字口，挂好车后小组长郝某某打点开车，第一钩运行正常，第二钩牵引了6米左右时，董某某听到刘某某叫了一声，看到刘某某趴在绞车上，绞车仍在运行，随即赶过来，发现刘某某头部被夹在11.4KW绞车滚筒与护绳板中间，立即将绞车停下，并通知附近的郝、武二人赶快救人。随后三人将绞车护绳板卸下，将刘某某拉出，刘某某左臂已断离，立即用电话分别向矿调度室、安全科信息站、队组进行了汇报。调度室在接到汇报后，立即组织抢救;15时18分刘某某升井后，医护人员对其进行了紧急包扎后送往医院抢救，2007年6月26日凌晨3时抢救无效死亡。
三、事故原因
根据事故取证与调查分析，认定事故类型属运输事故，事故性质属责任事故。
(一)直接原因
绞车司机刘某某本人违章操作，在滚筒有余绳的情况下，未对余绳进行处理，操作绞车时站立在绞车侧面，右手控制离合，左手冒险去拨绳，是造成此次事故的直接原因。
(二)间接原因
1、运输队在日常职工培训教育中不到位，平时对人员操作不规范的问题没有引起足够的重视，是此次事故发生的间接原因。
2、当班小组长郝某某现场监管不到位，也是造成事故的间接原因之一。
四、事故点评
这是一起典型的因习惯性违章作业而造成的死亡事故，规范职工操作行为应在安全管理工作中得到足够的重视。
1、培训教育、安全管理不到位。事故的发生反映出队组对职工的培训教育不到位，平时职工的一些不规范行为、习惯性违章行为未能从根本上得到彻底杜绝。事故中绞车司机在发现滚筒上有余绳，没有及时停车进行处理而是一手操作离合手柄，另一手违章冒险去拨绳，最终造成事故。正因为司机意识不到这种行为的危险性，也可能正因为以前多次习惯性违章时的侥幸逃脱促使这次违章行为酿成事故。队组在安全管理方面要全方位管理，日常工作中去严格要求，要让职工认识到违章行为的危险性，后果的严重性，要让职工清楚该如何去做，要下大力气去扭转治理职工操作行为中的一些习惯性违章顽症，逐步规范职工行为。
2、未能严格执行操作规程，设备运行前检查不到位。绞车司机在运行前未认真检查确认绞车的完好性，未及时发现滚筒上盘绳乱、出现余绳隐患，结果在运行中发现余绳而违章操作造成事故。要求加强日常检修工作，确保设备完好性，同时严格执行操作规程，运行设备前必须检查确认设备的完好性，坚决杜绝设备带病运行。