山西省“12.5”特别重大瓦斯爆炸事故调查报告
山西省“12.5”特别重大瓦斯爆炸事故调查报告
2007年12月5日23时7分，山西省临汾市洪洞县瑞之源煤业有限公司(原洪洞县新窑煤矿)发生特别重大瓦斯爆炸事故，造成105人死亡，18人受伤(其中4人重伤)，直接经济损失4275万元。
事故发生后，党中央、国务院领导同志高度重视，中共中央政治局常委、国务院温家宝总理和中共中央政治局常委、中央政法委书记周永康同志都作出重要批示。中共中央委员、山西省委书记张宝顺、山西省人民政府时任代省长孟学农，时任副省长靳善忠，安全监管总局时任局长李毅中、时任副局长王显政、国家煤矿安监局局长赵铁锤以及监察部、国土资源部、全国总工会有关同志迅速赶赴现场，指导事故抢救和善后工作，组织开展事故调查，并慰问了参加抢险的救护队员。
依照国家有关法律法规，并报经国务院同意，12月9日成立了以李毅中为组长，孟学农、赵铁锤、监察部副部长屈万祥、国土资源部党组成员王瑞生、全国总工会书记处书记张鸣起、靳善忠、煤矿安监局副局长付建华为副组长的国务院事故调查领导小组。同日成立了由赵铁锤同志兼任组长，安全监管总局、监察部、煤矿安全监察局、国土资源部、全国总工会和山西省人民政府及有关部门负责人参加的国务院事故调查组，并聘请技术专家参与事故调查。最高人民检察院派员参加了事故调查工作。
事故调查组经过现场勘察、调查取证、查阅相关资料和技术鉴定，查清了事故的经过和原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员、责任单位的处理建议和防范措施。现将有关情况报告如下：
一、瑞之源煤业有限公司基本情况
(一)矿井沿革及证照情况
山西洪洞瑞之源煤业有限公司位于山西省临汾市洪洞县左木乡红光村，该矿原为左家沟乡办煤矿，2004年临汾市进行煤矿明晰产权、上交资源价款试点，该矿由乡办企业变为私营企业。
2006年山西省煤炭资源整合和有偿使用工作领导组办公室以晋煤整合办核[2006]72号文批准该矿单独保留.事故发生前“六证”齐全，均在有效期内，采矿许可证批准开采2#、3#煤层，实际开采2#煤层，并超层违法盗采9#煤层。
(二)矿井概况
该矿核定生产能力21万吨/年，开采的2#煤层平均厚度2m，采煤方法为壁式炮采，2#煤层瓦斯绝对涌出量为1.81m3/min，相对涌出量3.91m3/t，为低瓦斯矿井；煤尘具有爆炸性，为易自燃煤层。该矿2005年底开始越层进入9#煤层盗采，9#煤层平均厚度2m，未进行瓦斯等级、煤尘爆炸性及煤层自燃倾向性鉴定。
矿井采用斜井、平峒混合开拓方式，主井为斜井，副井、回风井为平峒。通风方式为中央并列抽出式通风，矿井总进风量为1444m3/min，总排风量为1533 m3/min。
该矿在2#煤仓和9#煤仓的底部做了一暗立井绕道，形成了2#煤层和9#煤层间的联络巷，担负9#煤层开采系统的行人、进风，检查时矿方用钢板和煤渣掩盖。
该矿2#煤层生产系统布置有一个回采工作面，2个掘进工作面。9#煤层非正规开采，事故当班有10个以掘代采工作面，均为放炮落煤；另布置有2个掘进工作面。
矿井主斜井采用TD75型皮带输送机提升，副平峒辅助提升采用矿车运输。2#煤层回采工作面采用刮板输送机运输，
顺槽为刮板输送机与胶带输送机运输，辅助运输采用 JD-11.4型调度绞车运输；9#煤层采用人工装车，三轮车运至主斜井煤仓，再由主斜井皮带提升到地面。
矿井2#煤层安装了KJ70型安全监控系统，防尘洒水与防火系统管路共用。9#煤层未建立安全监控系统和防尘洒水、防火系统。
事故发生前，井下作业人员128人。其中2#煤层有作业人员73人；9#煤层有作业人员55人。
二、事故的发生与抢救情况
(一)事故发生经过
2007年12月5日23时7分，正在矿调度室值班的任天会听到爆炸声，立即通过副矿长秦三顺向矿长高建民作了汇报，矿井主要通风机停止运行，高建民立即开车从矿部赶到井口(大约5分钟)，到检身房询问有关情况后，又到主要通风机房送电，由于井下爆炸，主要通风机无法运行，高建民返回调度室组织自救。
(二)事故抢险救援情况
2007年12月6日5时，该矿向洪洞县安全生产监督管理局汇报了该矿发生爆炸事故情况。12月6日5时30分，临汾市矿山救护大队接到召请电话，立即出动两个值班小队赶赴事故矿井，7时15分到达现场。到矿后在了解到井下2#煤层采区尚有生存矿工时，迅速组织两个小队由副平硐进入2#煤层施救。
与此同时，抢险指挥部命令临汾市矿山救护大队直属的另外两个小队和乡宁中队的三个小队立即赶赴事故矿井。为进一步加强抢险救护力量，抢险指挥部又召集霍州煤电集团矿山救护大队和汾西矿业集团矿山救护大队增援。
事故发生后，矿方在长达6小时1 3分的时间内，未按照规定及时上报事故情况，盲目组织人员(37人)下并抢救，致使其中15人遇难。在自救过程中，为抢救在2#煤层作业的唐元平队24人，在未将2#煤层其他人员撤出的情况下，盲目打开2#煤层与9#煤层之间的联络密闭，导致2#煤层风流短路，造成次生事故，扩大了事故死亡人数。
这次事故共造成105人死亡，其中，发生事故的9#煤层52人死亡，2#煤层53人死亡(包括15名自救人员)。
三、事故原因及性质
(一)直接原因
该矿非法盗采的9#煤层以掘代采作业点(40m巷道)无风作业，造成瓦斯积聚，达到爆炸浓度界限；由于违章放炮产生火焰，引爆瓦斯；煤尘参与爆炸。
(二)间接原因
1.瑞之源煤业有限公司长期超层越界非法盗采9#煤层，超能力、超定员组织生产，安全生产管理混乱，盲目施救，迟报事故。
(1)该矿超层越界非法盗采9#煤层。该矿采矿许可证批准开采2#和3#煤层，但又非法在9#煤层布置一套系统，采取做假密闭、暗道等手段，长达2年时间违法盗采国家煤炭资源。
(2)该矿迟报事故，盲目施救。事故发生后，未按规定及时上报，迟报6个多小时，贻误了抢救时机；盲目组织施救，打开2#煤与9#煤层之间的联络密闭，扩大了死亡人数。
(3)该矿严重超能力、超定员组织生产。该矿生产能力核定每年21万吨，在停产整顿期间，2006年生产原煤60多万吨，2007年生产原煤22万多吨。按规定该矿每班井下作业人员不得超过61人，但事故发生时当班井下作业人员多达128人。
(4)该矿安全生产管理混乱。该矿盗采9#煤层时，多头采煤，无风、微风作业，没有合理的通风系统，没有安装瓦斯监测监控系统，该矿违规大量使用非防爆机动三轮车，不使用防爆接线盒连接电缆；该矿层层转包，以包代管；培训制度不落实，没有严格的下井登记制度。
2.煤炭工业管理部门对煤矿企业安全生产工作监督管理不力，对瑞之源煤业有限公司安全管理混乱，超能力、超定员组织生产的问题失察，对严重超层越界盗采9#煤层的违法行为失察。
(1)洪洞县煤炭工业局(安全生产监督管理局)未正确履行职责，没有对瑞之源煤业有限公司改扩建工程组织竣工初验；对该矿借巷道维护之名违规组织盗采行为失察；对该矿严重超层越界、超能力、超定员非法组织生产并在井下违规使用非防爆机动三轮车等重大安全隐患排查、监管不力。
(2)临汾市煤炭工业局对煤矿安全生产工作监管不力，未按照规定对瑞之源煤业有限公司矿井改扩建工程认真组织竣工验收；对该矿长期超层越界盗采9#煤层违法行为失察；对该矿安全生产管理混乱、超能力、超定员组织生产、井下违规使用非防爆机动三轮车等重大安全隐患等问题失察。
(3)山西省煤炭工业局对煤矿安全生产工作监管不力，未能认真督促、检查下级煤炭工业管理部门开展煤炭安全生产管理工作，对县、市煤炭工业局的工作指导不力；煤矿专项整治工作存在薄弱环节。
3.国土资源管理部门监管矿产资源开发利用和保护工作不力，对瑞之源煤业有限公司严重超层越界盗采9#煤层的违法行为失察。
(1)洪洞县国土资源局未正确履行职责，在该矿末如实填报违法开采行为、未按时足额缴纳采矿权价款、局资源管理服务中心未认真进行块段开采考核的情况下，同意该矿年检工作合格；在该矿未提供采矿权价款和资源补偿费足额缴纳证明的情况下，上报同意转让采矿权和换发证照的审核意见：对瑞之源煤业有限公司严重超层越界盗采9#煤层的违法行为失察。
(2)临汾市国土资源局对煤炭资源管理工作监管不力，督促、检查下级部门查处超层越界行为、审查年检材料、审核采矿权转让和监督储量块段开采等工作不力；对县国土资源局业务指导工作不到位；在瑞之源煤业有限公司未提供采矿权价款和资源补偿费足额缴纳证明的情况下，上报同意转让采矿权和换发证照的审核意见；对该矿长期存在严重超层越界盗采9#煤层的违法行为失察。
(3)山西省国土资源厅对煤炭资源开发管理和保护工作监管不力，对下级国土资源管理部门履行矿产资源监管工作不到位的情况督促检查不力，在洪洞县瑞之源煤业有限公司未提供采矿权价款和资源补偿费足额缴纳证明的情况下，违规同意转让采矿权和换发采矿许可证。
4.劳动保障部门监管煤矿企业劳动用工工作不力，对瑞之源煤业有限公司未按照核定人员数量进行全员签订劳动合同和参加就业培训的问题督促整改不到位；对该矿存在严重超定员非法用工的问题失察。
5.洪洞县公安机关监管煤矿企业使用火工品工作不力，对瑞之源煤业有限公司火工品供应量的审核把关不严，对该矿私自购买、使用民用爆炸物品的违法行为失察。
6.煤矿安全监察机构对煤矿安全生产工作监察不力，对该矿特种作业人员未持证上岗的问题督促、检查不到位，对该矿长期存在严重超层越界、超能力、超定员组织生产的违法行为失察。
7.洪洞县、临汾市人民政府贯彻落实国家安全生产方针政策和《国务院关于预防煤矿生产安全事故的特别规定》等法律法规工作不力，对煤炭工业管理、国土资源监管等职能部门的工作督促、检查不到位，组织开展煤矿企业安全生产隐患排查专项行动不到位，隐患排查不彻底。
(三)事故性质
经调查认定，山西省临汾市洪洞县瑞之源煤业有限公司 “12.5”特别重大瓦斯爆炸事故是一起责任事故。
四、对事故有关责任人员的处理建议
共对山西临汾市市长、煤矿安全监察局临汾分局局长等77位相关责任人进行处理。其中移送司法机关处理39人、给予党纪、政纪处分38人。
五、防范措施
(一)山西省有关部门要严厉查处超层越界等非法盗采行为，规范采矿秩序。进一步健全政府统一领导、有关部门共同参与的联合执法机制，制订具体的制度和办法，明确有关部门的职责，依法做好煤炭资源开发和保护工作，严厉打击私挖乱采、超层越界、已关闭矿井死灰复燃等非法、违法开采行为。对已关闭矿井和列入资源整合矿井要派专人盯守，并加大巡回检查力度。对发现有超层越界、弄虚作假、逃避监管等非法违法行为的矿井，要依法取缔关闭，没收非法所得，并严肃追究矿主和有关人员的责任。
(二)山西省煤矿企业要突出抓好“一通三防”管理。要认真组织制定并落实“一通三防”专项措施，