青岛海一星广告有限公司“9•11”一般触电事故调查报告

2016年9月11日上午9时许，崂山区金光丽园小区一网点内，青岛海一星广告有限公司一名工人在作业过程中触电死亡。事故发生后，根据《安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》等法律法规的规定，崂山区政府成立了由区安监局牵头、崂山公安分局、中韩街道办事处、区监察局、区总工会等部门参加的事故调查组，并邀请区检察院参与事故调查工作，调查组组长由区安监局局长矫双庆同志担任。调查组通过现场勘查、调查询问、技术鉴定、查阅资料和综合分析，查明了事故发生的经过及原因，认定了事故性质和责任，提出了对事故责任者的处理意见和防范整改措施。现将有关情况综合报告如下：
一、事故单位情况
（一）事故单位
名称：青岛海一星广告有限公司
住所：青岛市李沧区九水东路191号5号楼1单元
法定代表人姓名：武强
注册资本：壹佰万元整
公司类型：有限责任公司（自然人独资）
经营范围：设计、制作、安装、代理、发布国内广告业务；亮化工程（不含电力设施业务）施工、景观工程；室内外装饰装潢工程。
（二）事故有关单位
名称：青岛艾柯优居环保科技有限公司
住所：青岛市市北区兴安路路29号6351室
法定代表人姓名：苏晨
注册资本：壹佰万元整
公司类型：有限责任公司（自然人独资或控股）
经营范围：环保设备技术研究；门窗、防护栏的批发及安装。
（三）安全管理情况
青岛海一星广告有限公司法人代表武强未建立、健全本单位安全生产责任制；未组织制定本单位安全生产规章制度和操作规程；未组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划；未督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患；未组织制定并实施本单位的生产安全事故应急救援预案；安排未取得的特种作业操作证的人员从事电工作业。青岛海一星广告有限公司未按规定对从业人员进行安全教育培训；未及时制止和纠正从业人员的违章行为。
（四）工程相关情况
该项目为门头字（含LED光源）的制作安装，定作方为青岛艾柯优居环保科技有限公司，承揽方为青岛海一星广告有限公司，双方签订了《安装门头字确认单》。
二、事故发生经过和救援情况
2016年8月26日，青岛艾柯优居环保科技有限公司与青岛海一星广告有限公司双方签订了《安装门头字确认单》。2016年9月10日，青岛海一星广告有限公司工人来到金光丽园小区一网点二楼南面房间开始安装制作好的门头字，当天安装完毕。2016年9月11日上午9时许，安装人员张升华和张传国开始安装门头字LED灯变压器。张传国插上电钻电源，爬上南面窗户，站在窗台上，接过张升华递给的电钻，把电钻放在窗外的门头铁架子上，然后又依次接过张升华递给的LED灯变压器和钳子，工具准备完毕后，张传国登上架子开始作业，在攀爬过程中，张传国右手不慎触到红色带电电线裸露部分，同时左手碰在门头铁架子形成了回路造成触电，张传国触电后“嗷”的一声，两只手向上举，身体向窗户内慢慢蹲了下来，张升华发现后，立即扶着张传国的腰部和腋窝将他接住，并立即呼喊周边人员一起将张传国抬了下来，平放在室内地面上。
事故发生后，现场人员立即打了120,120电话指导现场人员给张传国做胸部按压进行初期施救，大约10分钟后120赶到，将张传国送到齐鲁医院进行抢救，后经抢救无效死亡。青岛海一星广告有限公司曹发娥当天下午拨打110报警，区安监局9月12日接到区应急办通知，立即赶到事故现场进行调查，并按照规定及时上报了事故。
区政府分管领导，中韩街道办事处的相关领导和工作人员在接到报告后相继赶往事故现场开展工作。崂山公安分局中韩派出所将青岛海一星广告有限公司法人代表武强进行了控制。
三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失
本次事故造成1人死亡（详细信息见附件2），直接经济损失约50万元人民币。
四、事故原因分析及性质认定
（一）直接原因
张传国在未取得电工特种作业操作证的情况下，违章从事LED灯的变压器安装，使用电钻时未按规定穿戴好相应的劳动防护用品，同时在未检查红色电线是否带电和线头是否存在裂缝的情况下，违章徒手接触电线，是导致此起事故发生的直接原因。
（二）间接原因
1、青岛海一星广告有限公司安全生产主体责任落实不到位，未按照规定对从业人员进行安全生产教育培训和考核，安排工人上岗作业，致使从业人员安全意识淡薄，违章作业；现场安全管理缺失，未及时制止和纠正现场作业人员违章作业行为，是导致此起事故发生的间接原因。
2、青岛海一星广告有限公司法人代表武强安全生产职责履行不到位，违章指挥张传国无证从事电工作业，是导致此起事故发生的间接原因。
综合以上分析，根据国家安全生产相关法律法规规定，认定该事故是一起因从业人员无证上岗、违反施工现场临时用电安全技术规范、生产经营单位主体责任落实不到位造成的一般生产安全责任事故。
五、事故责任认定及对事故责任者的处理建议
（一）责任认定
1、张传国，违反了《施工现场临时用电安全技术规范》（JcJ46—2005）的第3．2．1：电工必须经过按国家现行标准考核合格后，持证上岗工作；第3．2．2：安装、巡检、维修或拆除临时用电设备和线路，必须由电工完成，并应有人监护；第3．2．3：各类用电人员应掌握安全用电基本知识和所用设备的性能，并应符合下列规定：1、使用电气设备前必须按规定穿戴和配备好相应的劳动防护用品，并应检查电气装置和保护设施，严禁设备带“缺陷”运转的规定，违章作业，对该起事故负有直接责任。鉴于张传国已在事故中死亡，建议不再追究其责任。
2、青岛海一星广告有限公司，违反了《安全生产法》第二十二条第六项的规定，现场安全管理缺失，对从业人员的违章行为未及时制止和有效地纠正；违反《安全生产法》第二十五条第一款的规定，未按照规定对从业人员进行安全生产教育培训和考核，安排工人上岗作业，致使从业人员安全意识淡薄、违章作业，对该起事故负有主要责任。
3、武强，违反了《安全生产法》第十八条第一、二、三、五、六项的规定，未建立、健全本单位安全生产责任制；未组织制定本单位安全生产规章制度和操作规程；未组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划；未督促、检查本单位的安全生产工作，及时纠正违章作业行为；未组织制定并实施本单位的生产安全事故应急救援预案；违反了《安全生产法》第二十七条的规定，违章指挥张传国无证从事电工作业；对该起事故负有领导责任。
（二）处理建议
1、青岛海一星广告有限公司，违反了《安全生产法》第二十二条第六项和第二十五条第一款的规定，对事故的发生负有责任，建议由崂山区安全生产监督管理局依据《安全生产法》第一百零九条第一项的规定，给予罚款人民币二十万元至五十万元整的行政处罚。
2、武强，违反了《安全生产法》第十八条第一、二、三、五、六项和第二十七条的规定，对事故的发生负有责任，建议由崂山区安全生产监督管理局依据《安全生产法》第九十二条第一项的规定，给予罚款上一年年收入百分之三十的行政处罚。
3、武强，违章指挥张传国无电工特种作业操作证从事电工作业，造成张传国触电死亡，对事故的发生负有责任，其行为涉嫌构成刑事犯罪，建议移交司法机关依法处理。
4、建议将青岛海一星广告有限公司存在的相关安全生产违法违规行为移交李沧区安全生产监督管理部门依法进行处理。建议崂山区中韩街道办事处对青岛艾柯优居环保科技有限公司位于金光丽园的经营场所进行一次安全检查，并将检查结果报崂山区安全生产监督管理局；
六、事故防范和整改措施
为吸取事故教训，切实做好安全生产工作，有效防范生产安全事故的发生，针对本起事故反映出的问题，提出以下事故防范和整改措施：
（一）青岛海一星广告有限公司要深刻反思和吸取事故教训，严格履行安全生产主体责任，加大现场安全管理和隐患排查力度，杜绝违章作业。
（二）青岛海一星广告有限公司要严格落实“四不放过”的要求，要以本起事故作为案例，加强从业人员安全教育培训，增强安全教育培训的针对性和实效性，提高从业人员安全意识，及时消除生产安全事故隐患。
（三）青岛海一星广告有限公司法人代表武强，要严格落实安全生产职责，认真查找公司在安全生产责任制、规章制度、督查落实、现场管理等方面存在的问题，举一反三，确保不再发生类似生产安全事故。