莱西市“9.10”青岛嘉永和电力电气设备厂一般触电事故调查报告
2014年9月10日早上7点50分许，莱西市区南京路与济南路交叉路口处，发生一起触电伤害事故，造成1人死亡，直接经济损失100余万元。
事故发生后，莱西市委、市政府领导高度重视，就事故调查、善后处理等工作提出了明确要求，根据《生产安全事故报告和调查处理条例》的有关规定，立即成立了由市安监局局长任组长、市监察局督查室主任、市安监局副局长任副组长的事故调查组，成员由市监察局、公安局、安监局、工信局、总工会、水集街道办事处等部门派员参加，并聘请相关安全专家参加，同时邀请市人民检察院派员参加了事故调查工作。事故调查组经现场勘查、调查取证、技术检测和综合分析，查明了事故发生的经过和原因，认定了事故性质和责任，提出了对事故责任人员的处理建议和防范整改措施。现将有关情况报告如下：
一、事故发生单位概况
（一）事故发生相关单位概况
1、青岛嘉永和电力电气设备厂（以下简称嘉永和设备厂）是一家从事承装电力设施业务、电器材料、建筑材料销售的厂家，该公司具有国家能源局山东监管办公室颁发的《承装（修、试）电力设施许可证》，许可类别和等级为承装类三级、承修类三级和承试三级，有效期自2014年4月3日至2020年4月2日。公司成立于2011年1月，公司类型为集体所有制，注册资本3200万元人民币，法定代表人王某某，注册地址为青岛市莱西市烟台路86号，公司现有员工121人，设有专职安全管理人员2人（未取得安监部门颁发的安全管理员证），负责公司安全生产管理。
2、青岛达易电气有限公司（以下简称达易电气）是一家从事高低压开关、配电设备和监控控制设备制造和安装，承装、维修电力设施的厂家，该公司具有国家能源局山东监管办公室颁发的《承装（修、试）电力设施许可证》，许可类别和等级为承装类五级、承修类五级，有效期自2014年7月9日至2020年7月8日。公司成立于2008年11月，公司类型为有限责任公司（自然人投资或控股），注册资本1000万元人民币，法定代表人李某某，注册地址为青岛莱西市望城街道办事处长沙路中段，公司现有员工18人。
达易电气与嘉永和设备厂于2014年8月4日签定《莱西市城区10kV线路改造工程施工承包合同》，根据合同约定发包方嘉永和设备厂将莱西市城区10kV线路改造工程承包给承包方达易电气。《莱西市城区10kV线路改造工程施工承包合同》第十条安全责任明确了发包方与承包方各自的安全责任，其中第一款发包方责任第一项规定“工程发包前，对承包方的安全资质以及入网作业工作负责人、工作人员的安全资格进行审查”。
（二）事故发生相关设备概况
发生事故的10kV线路是莱西城区配网改造工程的一条线路。该10kV线路是为新建的110kV龙水变电站10kV出线的配套工程，是为提高莱西城区电网的输送能力，缓解城区电力紧张而实施的工程。
二、事故发生经过和事故救援情况
（一）事故发生经过
事故发生时间为2014年9月10日7时50分许，事故发生地点在莱西城区南京路与济南路交叉路口西南角施工现场。
青岛嘉永和设备厂10kV工贸Ⅱ线（此线路为嘉永和设备厂与达易电气合同所指10kV线路改造工程中的一部分）按计划由达易电气进行线路改造。该工程是同杆塔架设双回线路，共6根导线。9月5日，达易电气进行了工程施工。当日已完成5根导线的施工任务，最后一根导线敷设因已到当天的送电时间而未完成，但在线路上施放了绝缘导引绳，为以后的施工打好了基础，当日工作结束。由于第二天逢中秋节，达易电气放假三天（9月6日—8日），施工工作中断，双方商定节后9月10日再继续施工，施放最后一根导线并采用带电作业的方式进行接火。
9月9日16时许，达易电气施工负责人张某某到青岛嘉永和设备厂项目负责人张某琦办公室，协商第二天（9月10日）施工有关事宜。嘉永和设备厂项目负责人张某琦特别口头交代两项内容：第一是施工时间定于9月10日上午9时，施工时进行带电作业接火；第二是线路带电施工过程中，禁止人员登杆塔作业，杆塔上工作由嘉永和设备厂带电作业人员进行。
9月10日早上6时，达易电气施工负责人张某某带领施工人员8人到达南京路与济南路交叉路口处进行10kV工贸Ⅱ号线路架设施工现场安排当天工作，随后开始进行线路架设施工。施工至7时20分左右，按照当天工作安排由张某某和张某祥两人负责线路北侧线杆的接线作业，随后张某某（无安监部门颁发的登高和电工特种作业资格证书）和张某祥（无安监部门颁发的登高和电工特种作业资格证书；无电监会颁发的进网电工证；有中国电力企业联合会颁发的职业资格证书，职业及等级为农网配电营业工三级/高级技能，发证日期为2012年2月29日，证书编号为1251003051300202）来到北侧线杆下约定在张某某巡视线路回来后，等待电力部门的带电作业车到达后一同进行登杆架线作业，随后张某某离开北侧线杆向南侧巡视线路，张某某沿线路向南走出30米左右时便听到身后传来“啪啪”的打火声，回头发现有一人挂在线杆上，张某某迅速到达线杆底发现正是施工人员张某祥。达易电气施工负责人张某某立即打电话给青岛嘉永和设备厂项目负责人张某琦说：“有人触电，赶快停电，快到现场来！”张某某同时拨打110电话。张某琦一边赶往当事地点，一边打电话联系莱西供电公司调控中心，对出事地点线路进行停电。8时26分，莱西供电公司调控中心通知线路已停电。
（二）事故救援情况
接到事故报警后，莱西市政府领导，市公安局、市安全监管局、市应急办和水集街道办事处及有关部门的负责同志立即赶赴现场组织事故救援。莱西市消防大队、120救护中心迅速调集人员和车辆赶赴现场进行抢险救援。嘉永和设备厂带电作业人员在做好现场安全措施后，市消防大队消防员乘高空作业车将触电人员解救下来。经现场的120随车医生诊断确认张某祥已经死亡。市政府组织有关部门召开会议，成立了事故调查组。就事故调查、善后处理等工作进行了安排部署。
三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失
本次一般触电伤害事故造成张某祥1人死亡，直接经济损失100余万元。
四、事故发生原因和事故性质
调查组经过对技术调查报告及相关调查资料分析认定：
（一）直接原因
根据达易电气与嘉永和设备厂签订的《莱西市城区10kV线路改造工程施工承包合同》第十条安全责任第二款承包方责任第五项规定“严格执行发包方有关安全管理制度，按甲方要求认真做好安全管理工作”，根据嘉永和设备厂《带电作业操作规程》规定“带电作业的现场操作命令，必须由工作负责人（监护人）发出，任何人员未经工作负责人（监护人）许可，不得进行工作。”张某祥作为达易电气施工人员，虽具备农网配电营业工三级/高级技能资格，但不具备安监部门特种作业操作资格（登高证、电工证），也不具备电监会颁发的进网电工证，在没有带电作业防护措施的情况下，违反《带电作业操作规程》规定，未等嘉永和设备厂带电作业人员到来进行杆上带电作业，擅自攀登带电线路塔杆作业，触及了10kV线路电击而死，是导致事故发生的直接原因。
（二）间接原因
1、通过询问现场工作人员，并对现场进行勘察，结合张某祥受伤部位综合分析后认为，达易电气公司安排没有特种作业操作证（登高作业证、电工作业证）的人员张某祥进行线路施工作业，是导致事故发生的主要原因。
2、达易电气安全生产管理制度不健全，安全管理人员未按规定参加安全培训，施工具体过程中的安全技术交底、安全注意事项及现场安全措施等均采取口头约定方式进行作业，现场管理混乱，安全监管不力，造成作业班成员张某祥失去安全监护，是导致事故发生的另一主要原因。
3、嘉永和设备厂安全管理制度不健全，安全教育培训不落实，未制定事故应急预案并进行应急演练，是导致事故发生的重要原因。
4、嘉永和设备厂将电力工程施工项目承包给不具备安全生产条件的达易电气，是造成事故发生的另一重要原因。
5、嘉永和设备厂作为莱西市供电公司的下属集体企业，莱西市供电公司对嘉永和设备厂所存在的安全问题失察，在工程发包过程中安全监管不力，是造成事故发生的原因之一。
（三）事故性质
本次事故是一起现场管理不到位，安全监管不力，员工擅自攀登带电的电力线路杆塔作业而导致的一般伤害生产安全责任事故。
五、事故的责任认定以及对事故责任人的处理建议
（一）事故责任单位的认定及处理建议
1、青岛达易电气有限公司未认真履行安全生产主体责任，未按规定对公司雇佣的从业人员进行资格审查，现场监管不力，是导致事故发生的主要原因。以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条、第二十三条、第三十五条的规定，建议安全生产监督管理部门依照《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十七条第一项之规定，对青岛达易电气有限公司依法给予罚款的行政处罚。
2、青岛嘉永和电力电气设备厂安全生产管理制度不健全，安全生产责任制未健全，安全教育培训不落实，未制定事故应急预案并进行应急演练。将电力工程施工项目承包给不具备安全生产条件的青岛达易电气有限公司，未按照规定对施工现场进行统一协调和管理，现场监管不力，是导致事故发生的重要原因。以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第十六条、第二十一条、第四十一条规定，建议安全生产监督管理部门依照《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十七条第一项之规定，对青岛嘉永和电力电气设备厂依法给予罚款的行政处罚。
3、青岛嘉永和电力电气设备厂系市供电公司下属集体企业，莱西市供电公司作为青岛嘉永和电力电气设备厂安全生产监管部门，未认真履行职责，对青岛嘉永和电力电气设备厂所存在安全问题失察，监管工作不到位，建议市供电公司向莱西市政府作出书面检查。
（二）事故责任人员的认定及处理建议
1、青岛达易电气有限公司总经理李某某作为企业安全生产的第一责任人，没有履行好安全生产管理职责，未制定并落实相关安全生产管理制度和安全操作规程，安全管理人员无证上岗，现场监护不力，不能及时发现并制止违章操作行为。对事故的发生负有领导责任。以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第十七条、第二十条之规定，建议安全生产监督管理部门依照《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十八条第一项之规定，对青岛达易电气有限公司总经理李某某依法给予罚款的行政处罚。
2、青岛嘉永和电力电气设备厂总经理曲某松作为企业安全生产的第一责任人，虽未直接参与指挥作业，但因没有履行好安全生产管理职责，未组织制定并督促相关安全生产管理制度和安全操作规程的落实，责任书未签订，安全管理人员无证上岗，安全隐患排查不落实，安全教育培训不落实，缺少应急预案及应急演练，因此对事故的发生负有重要责任。以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第十七条、第二十条的规定，建议安全生产监督管理部门依照《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十八条第一项之规定，对青岛嘉永和电力电气设备厂总经理曲某松依法给予罚款的行政处罚。
3、建议由莱西市供电公司党委依照《中国共产党纪律处分条例》有关规定，对曲某松、崔某波、张某琦等3名党员作出处理，并将处理结果上报市安委会和市纪委监察局备案。
4、建议安全监管部门责成青岛达易电气有限公司，依照相关规定，追究企业内部相关人员的责任，将处理结果报市安监局备案。
5、建议安全监管部门责成青岛嘉永和电力电气设备厂，依照相关规定，追究企业内部相关人员的责任，将处理结果报市安监局备案。
6、建议将事故调查相关材料移交市公安机关并抄送市检察机关，由相关机关调查并追究本次事故涉嫌刑事犯罪人员的刑事责任。
六、事故的防范和整改措施
（一）青岛达易电气有限公司要按照生产安全事故的“四不放过”原则，以本次事故为教训，按规定配备安全管理人员，深入开展主要负责人、安全管理人员及全体从业人员的安全生产培训教育，进一步完善安全生产管理规章制度，强化员工遵章守法的安全意识，对公司雇佣的从业人员进行严格的资格审查。公司应严格管理现场人员，带班负责人应当掌握现场安全生产情况，及时发现和处置事故隐患。同时对公司全面进行安全生产大检查，消除各类事故隐患，堵塞各种安全漏洞，确保安全生产。
（二）青岛嘉永和电力电气设备厂要认真吸取事故教训，举一反三，进一步完善和规范安全责任制及安全管理制度并严格落实，特别在涉及工程发包过程中严格按规定审查承包方工作人员的安全资质，并协调、管理好承包方施工现场的安全生产工作，按规定配备安全管理人员，深入开展主要负责人、安全管理人员及全体从业人员的安全生产培训教育，强化安全监管手段和措施，规范特种作业人员的安全生产行为。
（三）莱西市供电公司作为青岛嘉永和电力电气设备厂安全生产监管部门，要认真吸取事故教训，认真履行对下属企业的安全监管职责，特别是强化工程发包过程中的安全监管，进一步加强监管手段和措施，及时发现和处置事故隐患，堵塞安全漏洞，确保安全生产。
（四）青岛达易电气有限公司主要负责人、安全生产管理人员和其他管理人员应当接受安全生产培训，具备与所从事的生产经营活动相适应的安全生产知识和管理能力。同时按照规定加大对员工的教育培训力度，使员工熟悉有关安全生产规章制度和安全操作规程，具备必要的安全生产知识，掌握本岗位的安全操作技能，增强预防事故和应急处理的能力。
（五）青岛嘉永和电力电气设备厂主要负责人、安全生产管理人员和其他管理人员应当接受安全生产培训，进一步提高与所从事的生产经营活动相适应的安全生产知识和管理能力，制定并完善公司相关安全管理制度，增强预防事故和应急处理的能力。
（六）水集街道办事处要进一步明确属地监管职责，依照安全生产的相关法律、法规、规章和有关规定，实施安全监督管理，全面落实安全责任，及时督促企业排查事故隐患做好整改，全面加强对生产经营单位落实安全生产主体责任情况的监督检查，防止生产安全事故的发生。