“6.10”莱西市隆瑞轿车维修保养服务站触电伤亡事故调查报告
2016年6月10日16时05分许，莱西市隆瑞轿车维修保养服务站,维修车间发生一起触电伤亡事故，造成1人死亡，直接经济损失100万元。
事故发生后，依据《安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》的有关规定，莱西市政府成立了由市安全监管局局长徐宏任组长，市监察局、市公安局、市安监局、市交通运输局、市总工会、水集街道办事处有关部门派员参加组成的事故责任调查组，并邀请市人民检察院派员参加了事故调查工作。调查组经现场勘查、调查取证、技术检测和综合分析，查明了事故发生的经过和原因，认定了事故性质和责任，提出了对事故责任单位的处理建议和防范整改措施。现将有关情况报告如下：
一、事故发生相关概况
（一）事故发生单位概况
莱西市隆瑞轿车维修保养服务站，位于莱西市水集街道办事处威海支路，公司成立于2015年12月，属个人经营，注册经营者李开亭，实际经营者曲某某，主要从事二类机动车维修，机动车整车代理，总成代理，整车维护、小修，维修救援，道路运输，道路运输经营许可证号：鲁交运管许可青字21000047号，证件有效期至2021年11月23日，发证机关莱西市交通运输局，维修站从业人员8人。维修站主要负责人曲某某未按规定取得安全培训合格证，维修站安全管理员1名，按规定取得了安全培训合格证。维修站虽然建立了安全生产管理相关制度，对从业人员进行了安全教育培训，但是从业人员安全教育培训档案不完善，培训教育制度、特种作业人员安全管理制度、隐患排查治理制度等未按制度规定开展安全生产工作。
（二）事故发生设备概况
事故发生地位于水集街道办事处威海支路路南，维修站占地面积约500平方米，维修车间位于维修站西南方，车间呈南北走向约200平方米，维修车间北边设有一出入口，东边设有一出入口，事故发生在维修车间北边的出入口。
事故发生所用设备为山东青州泰联电器有限公司生产的起动充电机，型号L1000Aw，其他参数：相数2；输入电压220V，空载电压10～30V；输入电流5A，输出电流100A；生产编号1723，生产日期2009年10月。
经对主要负责人及事故现场人员询问，充电机加装把手有将近一年时间，为了拖拉充电机方便也没有再去掉,私自给充电机加装铁质把手的维修工人已于2016年1月份辞职离开维修站。
二、事故发生经过及救援情况
（一）事故发生经过
2016年6月10日16时许，维修保养站曲某某接到现代轿车车主电话告知傍晚要用车。曲某某就到维修车间告诉工人加快维修进度，走到维修车间北门口时发现维修工于某正在维修车间门口用水为现代轿车打磨车腻子，现场存留有大面积积水,现代轿车后面还有一辆夏利车正在用起动充电机充电。曲某某告知于某将两辆车开到指定地点维修不要堵在车间门口，并告诉其下班前修好现代轿车，然后开车离开了维修保养站。
曲某某告诉于某下班前交车,于某就让其徒弟宋某某过来帮忙给现代轿车用水打磨车腻子,准备喷漆。于某就准备给正在用起动充电机充电的夏利车撤掉电源，突然宋某某听见于某发出沉闷的喊声：“我过电了”，宋某某一看并大喊快拔电，距离插座较近的封某跑过去拔掉总电源，然后工友们都跑过来，看见于某躺在现代轿车后头与夏利轿车车头之间的地上,充电机斜压在他身体上，脸色发紫，封某、李某、崔某某等三人立刻给于某压胸，宋某某拨打了120急救电话，大约15分钟左右120急救车赶到，宋某某、曲某某和医护人员将于某送往莱西市人民医院进行抢救，经医院抢救无效死亡。
（二）事故救援情况
接到事故报警后，市110、120等救援组织迅速调集人员和车辆赶赴现场进行救援。市安全监管局和水集街道的负责同志也迅速赶赴现场组织事故救援。此后市政府立即组织有关部门召开会议，成立了事故调查组，就事故调查、善后处理等工作进行了安排部署。
三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失
本次触电事故造成1人死亡，直接经济损失100万元。
四、事故发生原因和事故性质
（一）直接原因
1、于某在未撤掉总电源时拖拉充电机，将多用插座和插在上面的起动充电机的电源插头拖入打磨车腻子时留下的积水中，导致起动充电机电源插头内的接地线与插头内的火线接触，致使充电机机壳及私自加装的铁制拉手带有220V电压发生触电，是导致事故发生的直接原因。
2、为起动充电机提供电源的是单相插座，无防漏电保护装置，也是导致事故发生的直接原因之一。
（二）间接原因
1、莱西市隆瑞轿车维修保养服务站虽然建立了安全教育培训制度，但未对员工进行规范有效的安全生产教育培训，员工未能真正掌握安全生产知识和技能，致使安全意识淡薄，导致事故发生。
2、维修保养服务站员工擅自改装设备，乱接乱拉无防护装置的插座，致使设备未达到安全运行条件，隐患排查不力，对存在的隐患视而不见导致事故发生。
3、维修保养服务站内维修现场管理混乱，作业环境较差，地面有大面积积水，于某在维修作业期间穿拖鞋上岗，也是导致事故发生的原因。
4、莱西市交通运输局，作为行业直接监管部门，对维修保养服务站开展安全隐患排查工作检查不细，没有严格督促企业落实隐患排查制度导致事故发生。
5、莱西市水集街道办事处，作为地方政府属地监管部门，安全生产隐患大排查快整治严执法集中行动中，没有严格督促企业落实隐患排查制度导致事故发生。
（三）事故性质
综合事故调查及勘验检测情况，该事故是一起因员工擅自改装用电设备，乱接乱拉无防护装置的插座，致使设备未达到安全运行条件，员工违章操作所引发的一般生产安全责任事故。
五、事故的责任认定以及处理建议
（一）事故责任单位的认定及处理建议
1、莱西市隆瑞轿车维修保养服务站隐患排查不力，对从业人员安全教育培训不到位，未能督促员工严格执行相关安全操作规程导致事故发生，对事故的发生负有直接责任。以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第十七条、第二十五条的规定，建议安全生产监督管理部门依照《安全生产法》规定，对莱西市隆瑞轿车维修保养服务站依法实施罚款的行政处罚。
2、莱西市交通运输局，作为行业直接监管部门，在安全生产隐患大排查快整治严执法集中行动和日常履职工作中，对维修保养服务站开展工作检查不细致，没有及时发现该企业擅自改装用电设备这一问题和隐患，没有及时严格督促企业落实隐患排查制度。建议其向莱西市政府作出书面检查。
3、莱西市水集街道办事处，作为地方政府属地监管部门，安全生产隐患大排查快整治严执法集中行动和日常履职工作中，对辖区内企业的安全隐患排查工作检查不细致，未及时发现问题和隐患。建议其向莱西市政府作出书面检查。
（二）事故责任人员的认定及处理建议
1、莱西市隆瑞轿车维修保养服务站根据服务站内部规章制度，对相关工作人员进行严肃处理，并将处理情况报莱西市安监局备案。
2、建议将事故调查相关材料移交市公安机关并抄送市检察机关，由相关机关调查并追究本次事故涉嫌刑事犯罪人员的刑事责任。
六、事故的防范和整改措施
（一）莱西市隆瑞轿车维修保养服务站要进一步规范安全责任制及安全管理制度，强化安全监管手段和措施，规范从业人员的安全生产行为。要按照规定加强从业人员的教育培训力度，将员工的培训教育形成制度，纳入计划，使员工熟悉有关安全生产规章制度和安全操作规程，具备必要的安全生产知识，掌握本岗位的安全操作技能。
（二）莱西市隆瑞轿车维修保养服务站要认真吸取事故教训，举一反三，要聘请具有资质的安全机构对现有的安全设施、安全设备全面进行评估，重新审视维修保养服务站的安全设施、设备，认真排查和整改事故隐患，确保符合安全生产条件，经整改达不到安全生产条件的生产场所及其设施、设备坚决予以关停，严禁私自改装运行。
（三）莱西市交通运输局要进一步明确行业部门直接监管职责，依照安全生产的相关法律、法规、规章和有关规定，实施安全监督管理，全面落实安全责任，压实生产经营单位安全生产主体责任，对企业排查出的各类隐患，要找准问题原因和关键环节，逐一落实防控措施和整改方案，确保不发生事故。
（四）莱西市水集街道办事处，作为地方政府属地监管部门，要贯彻落实各级安全生产会议及文件精神，深入有效开展“安全生产大排查快整治严执法”集中行动，督促企业落实生产经营单位安全生产主体责任，及时督促企业排查事故隐患及做好隐患整改，防止生产安全事故的发生。