山东济南华阳应用技术有限公司“11.14”有毒气体泄漏事故

　2004年11月14日，山东省济南市华阳应用技术有限公司3-巯基丙酸车间发生硫化氢泄漏、扩散，引起人员中毒。事故共造成3人死亡，5人中毒。

　　一、企业概况

　　山东省济南市华阳应用技术有限公司是一家系科研、生产、贸易一体化的综合性公司。下辖山东大学化工试验基地、华阳实险厂，并与将军烟草集团济南物业有限公司老干部处，联合成立九华烟草辅料有限公司。公司拥有科研、生产厂房5000平方米，员工60人，其中技术人员9人。产品的年生产能力为：烟草薄片粘合剂3600吨，改性甘油脂新型增塑剂2000吨，高速卷烟胶1200吨，除杂香精、甲壳素、烟用甘油、纺织助剂、油田助剂等300余吨。公司已形成烟草辅料、纺织助剂、油田助剂等三大类产品为支柱的产品体系。

　　二、事故经过

　　2004年11月13日，华阳公司3-巯基丙酸车间连续生产，13日20时，该车间作业人员接班后，按工艺程序继续生产。14日凌晨3时20分，该公司负责设备维护的生产部主任到3-巯基丙酸车间巡查，约两分钟后，在巡查到车间内二层平台设备时，闻到车间空气气味异常，察觉到有毒气体泄漏，随即命令在场作业人员赶快撤离。当时车间内有三名作业人员，一人在一楼，两人在二层平台。一楼作业人员听到生产部主任的指令，刚走到车间门外即倒地，生产部主任跑出车间大门扶她时，失去知觉；二楼两名作业人员往车间边往外跑的过程边呼救，也失去知觉。呼救声惊动了隔壁车间的值班人员，值班人员随即打120求救。在等待120急救车的过程中，该公司部分职工在没有采取任何防护措施的情况下进入现场抢救中毒人员，在抢救过程中，又造成了多人中毒。本次事故共造成3人死亡，5人中毒，直接经济损失约200万元。

　　三、事故原因

　　该起事故的原因是由于3-巯基丙酸生产过程中，因系统内压力升高引起硫化氢大量泄漏，造成硫化氢有毒气体在车间扩散引起人员中毒，现场作业人员违反工艺操作规程操作，是导致这次中毒事故的主要原因。

　　四、事故教训与预防对策措施

　　1、危险化学品企业应认真落实安全生产主体责任，强化安全基础管理，完善并严格执行安全生产责任制和安全生产规章制度。要加强对重大危险源的安全监控，建立和实施隐患排查治理工作制度，消除隐患，防范事故。

　　2、要加强危险化学品企业基层管理人员和从业人员的安全教育。增强从业人员的安全意识，促进从业人员牢固树立安全生产观念，付诸于日常工作的每一个行动之中。提高从业人员的安全生产和应急救援能力，在异常条件下能采取有效的应急救护措施，避免事故损失扩大。此次事故中，该公司部分职工在没有采取任何防护措施的情况下，盲目进入现场进行施救，导致伤亡扩大。

　　3、危险化学品企业应加强应急救援预案管理。对危险化学品企业生产过程中可能出现的泄漏、爆炸、火灾、中毒等重大险情或事故，要制定切实有效的应急救援预案。必须按照应急救援预案编制导则的有关要求，明确应急组织机构、报告程序、应急联络方式、应急处置方案和应急物资储备等具体内容，保证应急情况下的隔离、疏散、抢险、救援等工作的顺利开展。要加强应急救援预案的培训和演练，定期开展实战演习，确保应急状态下各项应急处置工作有序开展。要结合生产的具体实际，定期对预案进行补充和完善，确保预案的实效性。