黄岛区“7·31”青岛阳光博澳投资开发有限公司触电事故调查报告

2015年7月31日17时许，在青岛阳光博澳投资开发有限公司艾美度假酒店3号楼厨房5-HT3货梯井道整改作业现场，发生一起触电事故，造成1人死亡。
事故发生后，依据《安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）、《山东省生产安全事故报告和调查处理办法》（省政府令第236号）的有关规定及黄岛区人民政府《关于授权区安全生产监督管理局等部门依法组成生产安全事故调查组的通知》（青黄政发〔2013〕63号）文件要求，黄岛区安全生产监管执法局牵头成立了由区监察局、黄岛公安分局、区市场监管局、区总工会和青岛临港经济区管委有关人员组成的事故调查组，并邀请区人民检察院派员参与。
调查组按照科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效的原则，对事故认真进行了调查。通过现场勘查、查阅资料、调查询问和技术分析等方式，查清了事故的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了处理建议和事故防范整改措施，现将有关情况报告如下：
一、事故有关单位情况及工程概况
（一）井道整改工程发包方基本情况
青岛阳光博澳投资开发有限公司（以下简称博澳公司）成立于2005年12月19日，位于青岛市黄岛区滨海大道2688号，注册资本1000万美元，经营范围：旅游项目的开发（不含房地产）、酒店管理、物业管理等，法定代表人张楠，常务副总彭永峰负责公司日常工作；该公司制订了《青岛阳光博澳大酒店工程项目现场安全施工管理规定》，2013年取得黄岛区城建局颁发的《建设工程竣工验收备案证》（黄建竣备字第13-280号）；目前正在进行后期的内装饰和机电安装项目，项目部经理刘玉奇、土建工程师马武忠、机电工程师李培建等，各人负责范围内的安全生产工作。博澳公司下设分公司青岛西海岸隆和艾美度假酒店。
（二）井道整改工程组织方基本情况
通力电梯有限公司青岛分公司（以下简称通力公司）成立于2001年12月18日，位于青岛市市南区香港中路10号1号楼4103户，负责人袁建绪，质量安全主任孙志刚分管质量与安全工作，具有江苏省质监局颁发的A级《特种设备安装改造维修许可证》（编号：TS3332499（21）-2016，有效期至2016年11月15日），艾美度假酒店电梯供货及安装承包方；韩传奇任通力公司艾美度假酒店项目监督，经与博澳公司商谈后联系、安排王龙龙提供井道整改工程劳务，接收了博澳公司提供的6000元井道整改工程劳务款项，是艾美度假酒店3号楼厨房5-HT3货梯井道整改工程组织人。
通力公司也是海上嘉年华（青岛）置业有限公司的约60部电梯供货及安装承包方，韩传奇同时担任通力公司海上嘉年华（青岛）置业有限公司项目监督。
（三）青岛北海电梯安装公司基本情况
青岛北海电梯安装公司（以下简称北海公司）成立于1988年8月11日，位于青岛市市北区上清路8号，总经理马慧，具有山东省质监局颁发的B级安装、维修《特种设备安装改造维修许可证》（编号：TS3337085-2015，有效期至2016年4月8日），是通力公司的常年业务协作单位，受通力公司委托在海上嘉年华（青岛）置业有限公司工地安装电梯。至2015年7月31日上午，电梯安装工作基本结束，北海公司仅留有王龙龙等几人，受通力公司海上嘉年华（青岛）置业有限公司项目监督韩传奇管理从事扫尾工作。
（四）井道整改工程劳务作业人员基本情况
王龙龙，身份证号411224198902236414，在北海公司工作约6年，负责领班安装电梯，持有青岛市质监局颁发的电梯机械安装维修（T1）特种设备作业人员证书（证号411224198902236414，档案号TS045347，有效期至2017年5月14日），户籍山东省沂水县高庄镇中峪村，住青岛市黄岛区长江路街道王家港社区。
安东方，北海公司在海上嘉年华（青岛）置业有限公司工地配合王龙龙作业的电梯安装工，无电梯安装维修特种设备作业人员证书，由王龙龙临时找来帮其整改5-HT3货梯井道。
赵西岗，黄岛区灵山卫办事处一烧肉店店主，由王龙龙临时找来帮其整改5-HT3货梯井道。
（五）艾美度假酒店电梯安装及井道整改工程发包情况
博澳公司与通力公司于2012年12月3日签订《电梯安装供货合同》，约定由通力公司为博澳公司艾美度假酒店供货及安装货梯、客梯共16台。经博澳公司同意，溧阳市常协电梯工程有限公司（以下简称常协公司，具有江苏省质监局颁发的A级安装、维修《特种设备安装改造维修许可证》，编号：TS3332018-2016，有效期至2016年4月8日）接受通力公司的委托安装16台电梯中的5-HT3货梯和其他等5台电梯，并在黄岛区市场监管局办理了《特种设备安装改造维修告知书》，提供了《电梯安装工程施工方案》。
艾美度假酒店3号楼厨房5-HT3货梯需要将顶层标高和主机提高15厘米。此项属于附加整改工程、不包含在博澳公司与通力公司签订的《电梯安装供货合同》之内。博澳公司经通力公司艾美度假酒店项目监督韩传奇联系常协公司完成此项整改工程，但未谈妥；常协公司将5-HT3货梯安装在井道后于2015年7月上旬撤出艾美度假酒店。
7月下旬博澳公司项目部经理刘玉奇与通力公司艾美度假酒店项目监督韩传奇商谈确定，以博澳公司出槽钢等材料和6000元劳务费、韩传奇找工人施工的方式进行井道整改，之后韩传奇直接联系王龙龙进行此项整改作业。7月30日，韩传奇收到博澳公司6000元现金，以收款人“王杰”的名义出具了收条，在收条中注明“厨房货梯（5-HT3/4）井道改造费用陆仟元整（每台3000元，两台合计6000元），改造完成后保证达到电梯验收条件”。
二、事故发生经过及人员伤亡情况
2015年7月31日14时许，王龙龙带领安东方、赵西岗到达艾美度假酒店；15时30分许，韩传奇到达艾美度假酒店后分别与王龙龙和马武忠取得联系，并与王龙龙等人将工具和槽钢（共四根，U型，宽约20厘米，长约2.3米）运往艾美度假酒店3号楼2楼。王龙龙将从海上嘉年华（青岛）置业有限公司工地带来的电缆线接入作业现场东侧一配电箱，剩余电缆线堆放在5-HT3货梯上，电缆线经过5-HT3货梯厅框东侧地面，未架空和采取其他保护措施。王龙龙安排将第二次搬运的槽钢放在5-HT3货梯厅框口，赵西岗将槽钢斜竖放在厅框口地面上，安东方将槽钢扣在赵西岗放的槽钢上、底部压在电缆线上。材料运完后，王龙龙在5-HT3货梯已安放好的槽钢上面固定钢板，赵西岗在中间层打钢板眼，安东方在地面上传递工具。16时30分许，王龙龙休息后准备继续作业，在往5-HT3货梯上爬的过程中，手握货梯轿厢连体护栏脚踩槽钢时，槽钢下部棱角将电缆线压断，槽钢接触线芯带电导致王龙龙触电，安东方发现后拽王龙龙衣服将其拉下、脱离触电。现场人员立即对王龙龙进行人工呼吸，并拨打120急救电话，120急救车到后将王龙龙运至黄岛区第二人民医院抢救。经救治无效王龙龙于当日20时30分许死亡。
三、事故发生的原因和事故性质
（一）事故原因
事故调查组经现场勘查、询问相关人员及查阅有关资料，并邀请专家组技术分析和第三方专业机构检测，认定事故原因如下：
1、直接原因
（1）王龙龙布设用电线路不规范，电缆线明设在5-HT3货梯厅框东侧地面，未架空和采取其他保护措施，违反《施工现场临时用电安全技术规范》（JGJ 46-2005，自2005年7月1日起实施）中7.2.3“电缆线路应采用埋地或架空敷设，严禁沿地面明设，并应避免机械损伤和介质腐蚀”的规定。
（2）安东方安全意识淡薄，将第二次搬运的槽钢带有棱角的底部压在明设在5-HT3货梯厅框东侧地面的电缆线上，造成王龙龙脚踩槽钢时将电缆线压断，使槽钢接触线芯带电导致王龙龙触电。
2、间接原因
（1）博澳公司将井道整改工程劳务发包后，未严格审查承包方的安全生产条件，未与承包方签订专门的安全生产管理协议或约定有关的安全生产管理事项，未对承包方的安全生产工作统一协调、管理，未对货梯井道整改工程进行安全检查、及时发现并消除事故隐患。
（2）通力公司知道井道整改是电梯安装的一个前置必经工序且与电梯安装紧密衔接，为赶工期，未检查督促常协公司按照《电梯安装工程施工方案-电梯安装工艺流程图、电梯安装施工进度计划表》施工，在井道未签收、未整改的情况下违章提前将5-HT3货梯装入井道；教育和督促项目监督韩传奇执行公司的安全生产规章制度不到位，在5-HT3货梯整个安装过程中协调监督各方不力，对现场事故隐患及劳务作业人员的违规行为未及时发现并消除。其项目监督韩传奇接受博澳公司的委托，联系、安排北海公司在海上嘉年华（青岛）置业有限公司工地的电梯安装工王龙龙整改5-HT3货梯井道，组织安排不当、监督管理不到位，联系、安排的作业人员安全意识淡薄、违规作业。
（二）事故性质
事故调查组认定：该事故是一起一般生产安全责任事故。
四、事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议
（一）王龙龙，艾美度假酒店3号楼厨房5-HT3货梯井道整改工程劳务作业人员。违规布设用电线路，未架空和采取其他保护措施，对事故发生负有直接责任，鉴于其在事故中死亡，建议不再追究其责任。
（二）安东方，帮王龙龙整改5-HT3货梯井道作业人员。安全意识淡薄、安全知识缺乏，将第二次搬运的槽钢带有棱角的底部压在明设在货梯厅框东侧地面的电缆线上，造成王龙龙脚踩槽钢时将电缆线压断，使槽钢接触线芯带电导致王龙龙触电，对事故发生负有直接责任，建议由北海公司依据公司有关管理规定对其作出处理，并将处理结果报黄岛区安全生产监管执法局备案。
（三）博澳公司，艾美度假酒店3号楼厨房5-HT3货梯井道整改工程发包方。未严格审查承包方的安全生产条件，未与承包方签订专门的安全生产管理协议或约定有关的安全生产管理事项，未对承包方的安全生产工作统一协调、管理，未对货梯井道整改工程进行安全检查、及时发现并消除事故隐患，对事故发生负有管理责任，建议由黄岛区安全生产监管执法局依据《安全生产法》第109条第1项的规定对其作出行政处罚。
（四）韩传奇，通力公司艾美度假酒店和海上嘉年华（青岛）置业有限公司项目监督。检查督促常协公司安装5-HT3货梯不到位，整改5-HT3货梯井道组织安排不当、监督管理不到位，调度、安排的作业人员安全意识淡薄、违规作业，对事故发生负有重要责任，建议由通力公司依据公司有关管理规定对其作出处理，并将处理结果报黄岛区安全生产监管执法局备案。
（五）通力公司，艾美度假酒店和海上嘉年华（青岛）置业有限公司电梯供货及安装承包方。教育和督促项目监督韩传奇执行公司的安全生产规章制度不到位，在5-HT3货梯整个安装过程中协调监督各方不力，对现场事故隐患及劳务作业人员的违规行为未及时发现并消除，对事故发生负有管理责任，建议由黄岛区安全生产监管执法局依据《安全生产法》第109条第1项的规定对其作出行政处罚，建议由黄岛区市场监管局依据有关规定对通力公司作出处理，并将处理结果于接到本事故报告后15日内书面报黄岛区安全生产监管执法局备案。
五、今后防范和整改措施建议
博澳公司、通力公司及北海公司要认真吸取事故教训，按照事故处理“四不放过”（事故原因未查清不放过、责任人未受到处理不放过、有关人员未受到教育不放过、整改措施未落实不放过）的原则，举一反三，采取有效措施，加强安全生产管理，防止各类生产安全事故发生。
（一）严格落实企业安全生产主体责任
博澳公司要严格审查外协或承包队伍的安全生产条件，对外协或承包队伍加强安全生产工作统一协调、管理，严格作业现场安全检查，杜绝以包代管、包而不管等问题。
通力公司要对公司工作人员加强教育和管理，使其正确履行职责；加强监督人员作业现场安全监管技能培训，使其有效进行作业现场安全监督；对协作单位加强安全生产工作统一协调、管理，严格现场安全检查，及时发现和纠正存在的安全隐患。
北海公司要对从业人员加强日常管理，严格劳动纪律，完善、落实防护用品管理制度和员工教育培训制度，提供符合要求的施工器具；加强安全生产培训，使从业人员掌握安全知识和安全操作技能，教育从业人员自觉遵守安全生产规章制度和技术规范。
博澳公司、通力公司及北海公司要将防范和整改措施落实情况，于接到本事故报告后15日内书面报黄岛区安全生产监管执法局。
（二）严格落实行业部门和属地镇街监管责任
黄岛区市场监管局作为特种设备行业主管部门，要加强电梯安装及相关业务的安全监督管理；青岛临港经济区管委要加强对管辖区域内生产经营单位的安全生产监管，督促企业认真落实安全生产主体责任，有效防范各类事故发生。