炮烟中毒事故案例分析

    生产作业人员不具备相应安全生产知识导致炮烟中毒事故案例：

    一、事故经过：

    2005年6月17日，上午9时30分，苍南建峰矿山工程有限公司员工刘某和王某，二人到狮山段十三中段820水平2#沿脉及181#穿脉掘进迎头完成当班炮响后的出碴工作，任务是用电耙清除181#穿脉夜班放炮后的矿渣。刘某走在前，王某走在后，两人沿2#沿脉向181#穿脉掘进迎头走去，刘某走朝前，未开局部通风机进行通风及现场安全确认工作，直接进入到掘进迎头查看夜班放炮崩下的矿渣，因感到头晕，并急转回头往外走去，走到与181#穿脉交汇口处，见王某已走到此，便向王某讲：迎头尚有炮烟，不能进入工作面去出碴，先进行通风后再进入工作面，讲完后刘某便向进风口走去，刘某到达后，转身未发现王某跟出，随后又拆返回去找王某，只见王某平身仰躺在地上，已发生炮烟中毒，不省人事，后经医院实施抢救，但终因炮烟中毒较重抢救无效死亡。

    二、原因评析：

    《安全生产法》第50条规定：“从业人员应当接受安全生产教育和培训，掌握本职工作所需的安全生产知识，提高安全生产技能，增强事故预防和应急处理能力。” 本案中，王某属于新招员工，刘某虽为老工，但并不懂矿山井下安全生产知识，进入独头工作面时未启动风机通风，造成炮烟中毒事故的发生，其教训是深刻的。

    这是一起因从业人员安全意识淡薄，不掌握本岗位、本工种操作规程及相关的安全生产知识，作业过程中又未按操作规程、操作程序作业，因违章作业引发的炮烟中毒事故。导致事故的原因主要有以下几个方面：
    1．从业人员安全素质低，安全生产意识淡薄，操作技能低下。本案中，王某属于新招员工，刘某虽为老工，但并不懂矿山井下安全生产知识，是导致事故发生的主要原因。
    2．未严格按标准化操作程序作业。进入工作面时又没有按“五坚持”的要求做好作业面的确认工作。没有严格按操作程序作业，是导致事故发生的直接原因。
    3．现场管理不到位，通风措施不落实。没有实行严格的交接班制度，班与班之间，人与人之间，未进行安全交接班制度，导致现场管理职责难以明确。
    4．从业人员属于临时工，人员不固定，流动性较大，公司内部管理混乱，安全规章制度不建全，对从业人员安全培训和管理的力度不够。

    通过事故案例的分析，事故教训的吸取，要杜绝事故的发生，就必须抓好“以人为本”的基础教育工作，从源头上把关，从员工的思想素质入手，通过培训教育来提高员工的综合安全意识与素质。

    三、防护措施：

    1、从业人员应当积极参加本矿、公司各项安全生产教育和培训，掌握必要的安全生产知识和操作技能，提高事故预防和应急处理的能力。
    2、扎扎实实有针对性的开展好从业人员的安全教育培训工作，做到“学以致用，用必见效”，使从业人员能较好的掌握与本岗位、本工种相适应的安全生产知识，提高安全生产技能，增强事故预防和应急处理能力。
    3、认真开展好“安全第一、预防为主”的工作，严格规程的遵守，严格标准化作业程序，做到不冒险作业。
    4、建立健全安全生产责任制，设置安全生产监督员，开展好安全生产教育培训，做好以老带新的工作，做好现场传授、指导、帮助工作。
    5、加强现场管理，注重班前、班中、班后的巡视管理工作，严格安全交接班制度，抓好安全措施的落实，杜绝事故的发生。
    6．正确处理好投入与产出的关系，确保安全设施的投入。